İNTİHAR

İntihar insanın öz benliğine bir saldırganlık ve yok etme eylemi olup, bireyin yaşamına istemli olarak son vermesidir.
İnsanlık tarihi boyunca bütün toplumlarda her zaman değişik sıklıkla görülen intihar, sadece ruh hekimlerini ilgilendiren bir surun olmayıp, ekonomik kültürel yönleri ve yansımaları vardır.

Neden kendine düşmanlık?

İlkel toplumlarda bile intihar eylemi söz konusu olmuş, ilkel insanlar olaya kötü ruhların ya da şeytanın neden olduğunu düşünmüşlerdir.
Vikingler intihar ederek ölenlerin anısına ve ailesine büyük saygı gösterirler, savaşta şehit olanların ve intihar edenlerin cennete gittiğine inanırlardı.
Eskiden olduğu gibi günümüzde de Afrika da bulunan birçok kabilede intihar bir bağlılık, dostluk simgesi olarak benimsenmiştir.
Bilindiği gibi Müslümanlık da intihar ederek ölenlerin dini ve tanrıyı inkâr ettikleri, büyük günah işledikleri kabul edilmiş olup bu şekilde ölenlerin cenaze namazları kılınmaz.
Fransız devriminden sonra insan hakları bildirisinin yayınlanmasıyla, kurumsal düzeyde intihar girişiminde bulunan yada intihar ederek ölenin dinsel yada yasal olarak suçlanması son bulmuş ancak toplumsal yaklaşım değişmemiştir.
Çağımızda intihar girişiminde bulunan ya da intihar ederek ölen bir insan karşısında toplumların genel kanısı bir cümleyle özetlenebilir. “Bunu yaptığına göre deli olması gerekir” Gerçektende çağdaş toplumlar ve hekimler intihar eylemine ruhsal bozukluk ya da hastalığın bir belirtisi olarak yaklaşmaktadırlar.
Kuşkusuz kaygı ve depresyon çağı olarak adlandırılan bu yüzyılda intihar eylemleri önemli bireysel ve toplumsal bir sorun olarak görülmektedir. İntiharın, saldırgan dürtülerin, isteklerin bastırılması ve insanın kendi öz benliğine yönelmesi sonucu ortaya çıkan bir eylem biçimi olduğunu belirttik. Bu tip bir davranışın ortaya çıkmasında ve eyleme dönüşmesinde benlikle üst benlik arasındaki çatışmadan kaynaklanan kaygı önemli rol oynar.
Insanlar genellikle hayatlarında arada sırada ortaya çıkan sıkıntılar ya da travmatik olaylarla baş edebilirler. Fakat bu olaylar üst üste geldiğinde her zamanki baş etme yöntemleri yetersiz kalabilir. İntihar girişimi çaresiz kalan bir kişinin çıkış yolu bulamadığı, sorunlarından umutsuz olarak kaçmak istediği, kendinden ya da çevresinden kaynaklanan sorunlarla kendini köşeye sıkışmış hissettiği zamanlarda duyduğu öfkeyi kendine yöneltmesidir. Bu şekilde hem kendini hem de çevresindeki suçladığı kişileri cezalandırmaktadır.
Yörükoğlu (1993)’ na göre ise kişi kendi benliğini değersiz ve yetersiz buluyorsa kişinin benlik saygısı azalır. Ruhsal çökkünlük yani depresyonda olan kişi kendini o kadar değersiz bulabilir ki yaşamına son vererek bu değersiz benliğinden kurtulmak ister.
Insanlar genellikle çeşitli sorunlara bağlı olan dayanılmaz duygusal acılardan kurtulmak için intihara başvururlar. İntihar çoğunlukla bir “yardım çığlığıdır.” İntihar girişiminde bulunan kişi öylesine bir sıkıntı içindedir ki bu durumdan kurtulmasını sağlayacak başka seçenekleri göremez.
İntihar eyleminde bulunan pek çok kişinin ortak amacı yaşamlarına son vermek değil acılarına son vermektir.
“İntihar oranlarını arttıran psikososyal risk faktörleri”
Madde ve alkol istismarı hem duygusal, bilişsel, sosyal, ailevi ve davranışsal fonksiyonlara olan etkisi hem de bireyin kontrol duygusunu azaltması nedeniyle intihar davranışı için anlamlı bir risk faktörü olarak görülmektedir.
Alkol ve madde istismarı oranlarındaki değişiklikler büyük bir olasılıkla özellikle ergen intiharlarındaki dramatik artış ile ilgilidir. Avrupa’daki intihar oranlarının araştırıldığın bir çalışmada, alkol tüketimindeki yüzde değişiminin, intihar oranlarındaki değişim ile yüksek koralasyon gösteren tek değişken olduğu ortaya çıkmıştır.
Stresli yaşam olayları da intihar davranışını arttırıcı bir risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. Günümüzde psikososyal stresörler 25-30 yıl öncesine oranla oldukça artmıştır.
İntihar olaylarına medyanın da anlamlı bir etkisi vardır. Medyada intihar gibi şiddet içeren olayların yayınlanmasının intihar girişimlerine etkisi büyüktür. (phillips 1977 ) özellikle gençler basın yayın organlarında büyük puntolarla yer alan bu olaylardan etkilenmektedirler.
İntihar olaylarını gazetelerin baş sayfalarında çarpıcı ve sansasyonel bir biçimde işlenmesi , intihar olaylarının artışında anlamlı bir etki yaratmaktadır. Medyada ki intihar haberlerine baktığımızda yalnızca kullanılan , yöntemlerin üzerinde durulduğunu , intiharın altında yatan duygusal nedenlerin göz ardı edildiğini görmekteyiz . bu durum taklit intiharların oluşmasına neden olmaktadır. İntihar haberleri yayınlandıktan hemen sonra intihar olaylarında artış görülmektedir. Örneğin , marilyn monroe kendini öldürdükten sonra intihar oranı %12 kadar artmıştır.
İntihar ile ilgili edebi eserler ve intihar davranışı arasında da bir bağlantı bulunmuştur. Gould ve shaffer ( 1986 ) tv’de üç ayrı kanalda intihar ile ilgili filmlerin gösterildiği bir dönemi takip edn günlerde ergenler arasında intihar girişimleri ve tamamlanmış intihar oranlarında anlamlı bir artışın olduğunu saptamışlardır. Okunan bir kitaptan ya da seyredilen bir filmden etkilenip , aynı yöntemi kullanarak intihar eden bireylere rastlanması yeni bir olay değildir.

İntihar Riskinin Yüksek Olduğu Durumlar :
· Geçmişte yapılmış bir başka intihar girişimi .
· Ailede intihar edenlerin bulunması .
· Depresyon .
· Alkol ya da diğer maddelerin aşırı kullanımı ve bağımlılık .
· Acı veren , yetersiz bırakan ya da çaresi olmadığı düşünülen fiziksel bir hastalık .
· Sağlık yada yaşam durumlarında ortaya çıkan veya çıkması beklenen olumsuz olarak algılanan değişiklikler .
· Yakın zamanda bitmiş çok yakın bir ilişki .
· Statü kaybı .
· Ekonomik bunalım .

Kimler İntihar Eder ?

Dünya salık örgütü intiharları ” gerçek intiharlar ve intihar girişimleri” olarak ikiye ayırır. Gerçek intiharlar ölümle sonuçlanır. İntihar girişimleri ise bireyin kendini yok etmek , zarar vermek , zehirlemek amacı ile gerçekleştirdiği intihara yönelik , ölümcül olmayan tüm istemli girişimlerdir. Gerçek intihar olasılığının görece olarak en yüksek olduğu ruhsal bozuklukların başında depresyonlar bulunur .
Ölümle sonuçlanan intihar girişimlerinin yaklaşık % 65 ‘de depresyon tanısı konmuştur. Depresyonlardan sonra alkol , uyarıcı , uyuşturucu ilaç ve madde bağımlılarında maddenin kullanıldığı süre içersinde ya da madde kesildikten sonra , yoksunluk belirtileri sırasında intiharlar olabilir.
Şizofrenik de de amaçsız , anlamsız intiharlar görülebilir. İntihar girişimlerinin % 30’da hasta da iki ( ambivalance ) düşünce vardır. Ölmeyi hem ister , hem istemez . bu düşünce biçimine göre intihar eylemleri çelişik olabilir. İntihar girişiminden hemen sonra yaşamını sürdürmek için çaba gösterir. Çevreden yardım ister.
İntihar girişimlerinin % 5 ,% 10 türlü nedenlerle gerçek intihara dönüşebilir.
Yanımızda ki bir kişinin intihar etme düşüncesini NASIL anlayabiliriz ?
İntihar etme eğiliminde olan kişiler sıklıkla bilinçli yada bilinçsiz olarak yardım istediklerini ve kurtarılmayı umduklarını ima edecek şekilde çok sayıda uyarı verirler bununla beraber bir yada birden fazla uyarı o kişinin gerçekten intihar edeceği anlamına gelmez . Emin olmak Için tek yol ona sormaktır. Bazı durumlarda da intihar eyleminde ki kişiler kurtarılmak istemezler ve dolayısıyla uyarı işaretleri göstermekten kaçınabilirler.

Şimdi intihar düşüncesinde olan insanların sıklıkla gösterdikleri tipik uyarı , işaretlerine bir göz atalım ;
· Arkadaşlarından ve ailesinden uzaklaşma
· Gündelik işlere karşı ilgiyi kaybetme
· Üzüntü , umutsuzluk , huzursuzluk , yorgunluk , iştahta kiloda uyku düzeninde ve hareket düzeyinde önemli değişiklerle seyreden depresyon belirtileri
· Kendisi hakkında olumsuz şeyler söyleme .
Bu kesin bir liste değildir bazı insanlar bu işaretlerden hiçbirini göstermeden intihar düşüncesinde olabilirler.
Evet herkesin intihar etmek için bir nedeni vardır. Acaba var mıdır? Yoksa bu bir kaçış mıdır? Veya bir anlık bir buhran mıdır? Evet hemen hemen her gün gazetelerde televizyon haberlerinde dinliyor ve okuyoruz. Işte falanca borsada şu kadar para kaybetti. Kendisini tabancasıyla vurdu. Falanca sevdiği kız uğruna üzerine benzin döküp kendini yaktı. Bir başkası artık şovv haline gelen boğaz köprüsü şov yapanlar veya tuttuğu takım başarısız oldu diye çözümü intiharda arayanlar. Neden hep aynı yolu deniyorlar yaşamlarındaki anlamsızlık mı? Yoksa kendilerine olan saldırganlık dürtüleri mi ? adres hep aynı.

KRIZ SIRASINDA MÜDAHALE PLANI

Güvene, içtenliğe ve kabule dayalı bir ortam yaratın
Yumuşak ve net konuşun, sesiniz içten ve sıcak olsun. Çok açık olmaya çalışın. Kişinin konuşma düşünme hızına saygı duyun ve sabırlı olun. Heyecan içeren duygularınızı ifade etmeyin. Sakin olun. Kendinizi ve çevrenizi kontrol altında tutun. Mümkünse tehlikeden uzak sakin bir yer seçin. Bazen ilişki kurmak zor olabilir. Kişi ağlayıp bağırabilir, alkol ya da ilaç etkisi altında olabilir. Bekleyin ! eğer sizin vaktiniz yoksa bir başkasından yardım isteyin.
Ama kaçmayın .
Kişinin intihara neden olarak ileri sürdüğü problemi üzerinde çalışabilecek şekilde yeniden tanımlayın
Kriz halindeki kişiler genellikle bir sorun yığını altında kalmış gibidirler. Müdahaleyi yapan kişinin , en acil ve en yoğun problemi bulup üzerinde çalışılacak şekilde açığa çıkarmalıdır. Yapılması gerekenler için bir öncelikler listesi oluşturun .( Listenin en başında bulunması gereken seçenek ” sağ kalmak olmalıdır.”) geçmişte yaşanan sorunlar değil şimdi ve burada ki sorunlar üzerinde durun.
Durumun aciliyet ve tehlike derecesini değerlendirin
Kişide gözlenen belirtilerin ipuçlarının , verdiği mesajların aciliyet derecesini araştırın , ancak bunu yaparken açık ve sakin olun. Kendinize şu soruyu sorun :”kişi kendisine gerçekten zarar verecek mi ?” farklı tehlike düzeyleri farklı müdahaleleri gerektirir.
Mantık ve duygular arasındaki dengeyi yeniden oluşturun
Kriz anında insanlar isterik bir nöbetten , inanılmaz derecede mantıklı konuşmaya kadar , çok çeşitli psikolojik durumlar içine girebilir. Çok yoğun duygular yaşayanları sakinleştirmeye çalışın. Çok mantıklı konuşanlarda ise bazı duyguları ortaya çıkarmaya çalışın. Eğer sorunun özüne inmek ve gerçekçi çözümler üretmek istiyorsanız duygusal bir dengenin sağlanması gerekmektedir.
Kişinin şimdiki ve geçmişteki güçlü yanlarını araştırın
Burada sorulacak soru kişinin o ana kadar sorununu çözmek için neler yaptığı ve sonuçlarının ne olduğudur. Insanlar bazen sorunlarıyla tek başlarına uzun süre uğraşıp , başarısız olduktan sonra yardım isterler. Bazıları da kendileri hiç bir şey yapmadan denemeden sorunu diğer insanların çözmesini bekleyebilirler. Müdahaleyi yapacak kişinin herhangi bir öneride bulunmadan önce bunu anlaması gerekir . kriz içindeki kişiler genellikle hayatlarındaki olumlu şeylerin farkında değillerdir. Müdahaleyi yapan kişilerin onları anlaması gerekir. Ancak bu onların olumsuz bakış açısına kendilerini kaptırmaları anlamına gelmemelidir.
Aciliyet derecesine göre, geleceğin planlanması
Krizin aciliyet düzeyi arttıkça kişinin uzun vadeli çözümleri beklemeye tahammülü azalır. Krize müdahale bir terapi değildir. Acı veren bir sorunla şimdi ve burada başa çıkma yoludur. Gerçek ve olabilirliği yüksek çözümler üzerinde odaklaşılır.
Eyleme geçme kararının alınması
Çözümler üzerinde konuşmak ilk adımdır. Önemlidir. Ama daha sonraki adım yapılacak iş üzerinde karar vermektir. Eğer bunu yapmazsak , kişinin sorunu açığa çıkabilir , ama çözüme yönelik hiçbir şey yapılamadığından acısı aynı kalır.
İntihara hayır yönünde bir kontrat oluşturma
İntihar etme olasılığı olan bir insanla yapılacak her müdahalede mutlaka bir intihara hayır sözünün verileceği bir anlaşma yapılmalıdır. Diğer deyişle bu kontratın anlamı kişinin her ne olursa olsun hiçbir koşulda kontrat yaptığı uzmanla görüşmeden intihara kalkışmayacağıdır. Tüm enerjisini kendisine yardım edecek birine ulaşmak için kullanacaktır.
Müdahaleyi sona erdirme
Çok çeşitli nedenlere bağlı olarak kişi hala sorunu üzerinde konuşmak isteyebilir. Yada daha farklı sorunlarını getirmek isteyebilir. Buna izin verilmemelidir. Yumuşak ama kesin bir ses tonu ile artık konuşmak değil sorunu çözmek için harekete geçmek zamanının geldiği belirtilmelidir. Ancak hiçbir şekilde karşınızdaki kişiye onu reddettiğiniz mesajı verilmemelidir.

İNTİHAR EDEN KIŞILERIN YAKINLARINDA GÖZLENEN YAS REAKSIYONLARI

· Dehşet
· Korku
· Suçluluk
· Ölene kızgınlık
· Duygu durumu değişmeleri
· İntihar düşünceleri
· İntihara inanmama
· Bunu niçin yaptılar
· Tamamlanmamış uğraş
· Reddetme
· Değerlere ait kriz
· Güven kayıbı
İntihar girişiminde bulunan kişi sıklıkla hiç kimsenin onu önemsemediğini düşünse bile yakınları için intihar son derece sarsıcı bir olaydır.
Ailede intihar eden birinin olması geride kalanlar için kendilerini toplumdan izole edilmiş hissetmelerine neden olacak kadar, baş edilmesi son derece zor, bir leke gibidir.
Geride kalanlar kınanma endişesi nedeniyle yaşanan olayı paylaşma konusunda çekingen davranabilirler. Bu kişiler sıklıkla başarısızlık duygusu yaşamaktadırlar. Çünkü çok sevdikleri bir kişi intiharı seçmiştir.
DIKKAT
İntihar riski olan bireylere yaklaşımda dikkat edilecek noktalar :

Dinleme
· Tüm dikkatinizle ve karşınızdakinin sözünü kesmeden dinleyin
· Neler söylediğini ayrıntılarıyla hatırlayın UNUTMAYIN ne kadar az konuşup ne kadar çok dinlerseniz o kadar çok hatırlarsınız.
· Sözel olmayan ipuçlarına dikkat edin
· Söylenen sözlerin altında yatan duyguları anlamaya çalışın
· Anlattığı durum sizin başınıza gelseydi neler hissedeceğinize bakın
· Konuşurken duraksadığı sessizleştiği yerlere dikkat edin
· Sessizliklere katlanmaya çalışın
· Kendinizi rahatlamaya onunda rahatlamasını sağlamaya çalışın.Sakin hissetmeseniz bile sakin olmaya çalışın

Tepki verme
· Kişinin hissettiğini sandığınız duygularını zihninden geçirdiğini tahmin ettiğiniz düşüncelerini tanımlarken hata yapabileceğinizi unutmayınız
· Kendi duygu ve düşüncelerinizi işe karıştırmayınız
· Olabildiğince az soru sorun kesin bilgi istiyorsanız sorularınız kesin ve net olsun bir konuyu açıklığa kavuşturmak istiyorsanız açık uçlu sorular sorun ( ne oldu ? ne anladın ? bu olaya nasıl bir anlam veriyorsun ?… ) ama her ne olursa olsun neden ? niçin? ile başlayan sorulardan kaçının.
· Tasdik anlamına gelen hı hı tamam gibi sözcükleri mümkün olduğunca az kullanın.
· Dinlediğinizi göstermek onu daha çok konuşmaya cesaretlendirmek ve duyduklarınızı doğru anlayıp anlamadığınızı kontrol etmek için kişinin söylediklerini kendi cümlelerinize dökerek tekrarlayın
· Yargılamaktan yorumlar yapmaktan kaçının
· Kişinin başından geçenler ile yaşadığı olaylara gösterdiği tepkileri ve düşünceleri arasında bağlantılar görüyorsanız bunları o kişiyle paylaşıp algılarınızın doğru olup olmadığını sorun
· Gereksiz şekillerde konuyu değiştirmeye yada kişinin sözünü kesmeye kalkışmayın
· Çok erken çok sık yada çok uzun konuşmaktan kaçının
Konuşmayı bitirdikten hemen sonra yeniden dinleme durumuna geçip kişinin söylediklerinize nasıl tepkiler verdiğini gözleyin ve yeni bir tepki oluşup oluşmadığına bakın.
Eğer birisi size intihar düşüncelerinden söz ederse her şeyden önce onu dinleyin ve sonrada ona şunu söyleyin “Ben senin ölmeni istemiyorum” diyerek ona değer verdiğinizi hissettirin ve profesyonel yardım alabileceği bir psikoloğa, veya danışmana başvurmasını sağlayın.
İntihar etmek üzere olduğunu hissederseniz konuşmakla vakit harcamayın yapmanız gereken tek şey onu hemen bir acil yardım kliniğine götürmektir.
Bir gün sizler de aynı duyguları yaşarsanız :
Kendinizi umutsuz , çaresiz ve yalnız hissettiğinizde konuşabileceğiniz beş kişinin adını yazarak bir liste yapın kendinizi intihar düşünceleri içinde bulduğunuzda bu listedeki en çok tercih ettiğiniz kişiden başlayarak sizi dinleyecek ve anlayacak birini bulana kadar herkesi teker teker aramaya söz verdiğiniz bir intihara hayır anlaşması hazırlayın intihar girişiminde kendilerine uzatılan yardım ellerini göremeyeceğini aklınızdan çıkarmayın siz bu ölümcül hataya düşmeyin ve başvuracağınız bu kişileri önceden bir yerlere yazmanın yaralı olacağını unutmayın .

KAYNAKLAR :
INTIHARIN PSIKO DINAMIKLERI : Dr. Nezahat ARKUN
Istanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Yayınları Istanbul 1978
TÜRK PSIKOLOJI BÜLTENI Sayı 5 ve 6 KASIM 1996
NISAN 1997

İntihar Eğilimlerinin Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımla Değerlendirilmesi ve Müdahale Teknikleri

Psk. Dilek Gürel Küçükbayır^*

Pek çok terapist İntihara eğilimli kişileri tedavi etmekten kaçınır çünkü bunlarla çalışmanın bazı zorlukları vardır. Bunlardan biri önceleri İntihar eğilimli olmayan bir hastanın, tedaviye başladıktan bir süre sonra bu duruma gelebilme olasılığından kaynaklanır. Bu nedenle İntihar eğilimleriyle nasıl çalışılacağı konusunda en azından görüşme teknikleri boyutunda bilgi sahibi olmamız bu tür hastalarla yaşayacağımız kaygının azalmasını sağlayabilir.

Bu yazıda, alanda çalışan arkadaşlara en azından bakış açısı oluşturması açısından kısaca İntihar eğilimlerinin bilişsel-davranışçı teknikler yoluyla değerlendirme ve müdahale teknikleri tanıtılacaktır.
Değerlendirme

İntihar eğilimlerini değerlendirmek hastanın bu konuda bilgi vermeye isteksiz veya dirençli olması nedeniyle zordur. Çünkü kişi İntihar düşüncelerini bırakması için terapistin kendisine baskı yapacağını ya da hastaneye yatırılma olasılığının olduğunu bilir. Aynı zamanda İntihar eğilimleri ortaya çıktığında terapistinin tedaviyi sonlandırabileceğinden de korkar.

Bu ve benzeri nedenlerden dolayı değerlendirmede çok dikkatli olunması gerekir. Sorulan sorulara verilen kaçamaklı yanıtlar, problemleri olduğundan daha hafif gösterme çabaları olası bir İntihar eğilimini yansıtabileceği için uyanık olunmalıdır.

İntihar eğilimini bilişsel-davranışçı yöntemlerle değerlendirme yaklaşımı şunları içerir:

1- Kişinin halen yaşamakta olduğu sorunla ilişkili düşüncelerinin, bilişlerinin (cognitions), duygu durumları ve davranışların adeta birbirlerine kenetlenmiş olması.

2- Altta yatan asıl problemlerin psikolojik mekanizmalarla ilgili olduğu yolunda güçlü bir hipotezimizin olması

Bunlar sırası ile açıklanacaktır. Ancak unutulmaması gereken önemli şey, kişide varolan İntihar eğilimlerinin değerlendirilmesinin, belli bir zaman kesitinde yapılacak bir eylem değil, görüşmeler sürdüğü müddetçe sık sık tekrar edilmesi gereken bir eylem olduğudur.
Bilişler, davranışlar ve duygu durumları

BİLİŞLER

Bilişlerin değerlendirilmesine başlarken terapist şunu sorabilir :

“Ölmek veya kendini öldürmek gibi düşüncelerin hiç oldu mu?”

Eğer hasta, İntihara yönelik düşüncelerinin sık veya yoğun olduğunu belirtmişse daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulur. Terapist öncelikle hastanın bu düşüncelerini eyleme geçirme olasılığına sahip olup olmadığını araştırmalıdır. Bu soru doğrudan sorulabilir.

Pek çok hasta İntihara yönelik düşüncelerinin olduğunu fakat bunları eyleme geçirecek cesareti ve güveni hissetmediğini söyler.

Genellikle bu yanıttan emin olunabilir fakat bu her vaka için geçerli değildir.

Örn. Eğer hastanın öyküsünde fevri davranışlar, ilaç veya alkol istismarı varsa, bu yanıta güvenilemez. Böyle bir vakada hasta ciddi bir İntihar riski açısından incelenmeli ve başka bir yolla korunamayacaksa hastaneye yatırılmalıdır.

Eğer hasta bir İntihar girişimine niyetlenmişse; bu durum ciddiye alınmalıdır. Gerekirse hastaneye bildirilmelidir.

Bazen, hastalar açıkça İntihar etmeye niyetlerinin olduğunu ancak güvenlerinin bir yerde kırıldığı için bu düşüncelerini harekete geçirmeyeceklerini bildirirler. Bir hasta ölüme ilişkin pasif isteğini şöyle aktarabilir “Keşke kanser olsaydım”. Aktif ölüm düşüncelerinin ortaya çıkması pasif ölüm isteğinden daha tehlikelidir. Fakat bu ikisi her zaman açıkça ayırt edilemez. Örneğin, hasta bir araba kazasında ölmek istediği yolunda ifadeler kullanabilir. Bu tip bir ifade İntihar planlarını gizleyebilir.

Bazen bir hasta İntihara yönelik düşüncelerinin eyleme geçmeyeceğinden emindir. Fakat buna güvenmek yanlıştır. Örneğin hastanın öyküsünde ölçüsüz içki aldıktan sonra bir kaç İntihar girişimi olmuşsa terapideki ayık olduğu durumda İntihara yönelik düşünce ve uyaranları kontrol edebileceğini bilir. Ancak içki içtiğinde bu durum dramatik olarak değişebilir. Niyeti olmadığı halde alkol ve ilaçlar hastanın İntihara sürüklenmesine yol açabilir. Alkol alımının İntihar girişimlerini 1/3 veya 1/4 oranında artığı bilinmektedir.

İntihar eğiliminin diğer önemli bilişsel boyutu; İntihara yönelik bir planın varlığıdır. Terapist bunu “kendinizi her hangi bir yolla öldürmeye dair plan yaptınız mı?” şeklinde sorabilir. Yanıt, “evet” ise, planın detaylarına ve gerçekleştirebilme risklerine ilişkin daha fazla bilgi toplanır. Eğer plan akla uygun görünüyorsa eyleme geçirilme riski büyüktür.

Hastanın İntihar planı var fakat bunu gerçekleştireceğine dair ifadesi yoksa, bu ifadeyi açığa çıkarabilecek sorular sorulmalıdır. Örneğin; “eğer (silah, ilaç vs.) almaya karar verirsen bunu nasıl yapabilirsin” diye sorulabilir. Tüm bu soruların yanıtları, terapistin müdahale stratejilerini seçmesine yardımcı olacaktır.

İntihar girişiminin diğer önemli bileşeni, yaşamak ve ölmek için nedenlerin olmasıdır.

Hastanın ölmek için güçlü nedenleri varsa terapist, bunları bilmek durumundadır. Psikolojik acıyı durdurmak, durumundan dolayı yakın çevresinin çok rahatsız olduğunu düşünmek ve acı çekmek sıkça rastlanan ölüm nedenlerindedir.

Buna karşın hastanın yaşamı sürdürme nedenlerinin araştırılması etkili müdahalelerin yapılabilmesini sağlar. Yaşam nedenlerinin değerlendirildiği terapi süreçleri hastanın unutmuş olabileceği yaşamı sürdürmeye yönelik faktörleri hatırlatabilir. Çünkü; yaşamı sürdürmek için güçlü nedenleri olan hastalar, muhtemelen yaşam için hiç bir nedeni olmayan hastalardan çok daha az kendini öldürmek ister. Ya da kendini öldürmenin günah sayıldığı dinlere inanan hastaların kendi kendine bunu yapmaktan bir dereceye kadar sakındığı görülebilir.

Aileye karşı duyulan sorumluluk yine yaşam için güçlü bir nedendir. Evli biri bekar birine göre daha az İntihara girişir. Çocuğa sahip olmakta bu riski azaltır.

DAVRANIŞLAR

Davranışların değerlendirilmesinde terapist hastanın İntihar girişimi için silah taşıyıp taşımadığını, ilaç biriktirip biriktirmediği veya tabancası olup olmadığını sorar. Ayrıntılı bilgi için aile bireyleriyle veya çevresindekilerle konuşarak onlardan bilgi alır. Bazen hastalar İntihar davranışları hakkında bilgi vermeye gönüllü olabilirler ancak terapistin bağlantıları oluşturmak için bütün bilgilere ihtiyacı vardır.

DUYGU-DURUMU (MOOD)

Duygu-durumunun değerlendirilmesi için terapist, hastaya depresyonun şiddetine, başka hastalıklarının olup olmadığına ve umutsuzluk duygularına yönelik sorular sorar. Fiziksel bir hastalığı yüzünden hastaneye yatırılmış depresif hastalar, fiziksel ağrıdan çok daha acı verici olan psikolojik sıkıntıdan yakınırlar ve kurtulmak için İntihar girişiminde bulunabilirler. Bu nedenle rahatsızlığın şiddeti kadar buna eşlik eden psikolojik durumun araştırılası da oldukça önemlidir. Özellikle umutsuzluğun değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü “umutsuzluğun” İntiharı yordayan en önemli değişkenlerden biri olduğu bilinmektedir.

Hasta, eğer umudu varsa hastalığın verdiği acılara katlanabilir. Ancak gelecek umut vermiyorsa; hasta, yaşama nedenini kaybedecektir.

Terapist, umutsuzluğu şu sorularla araştırır:

“Gelecek için umutsuzluk duyuyor musunuz?”, “Her şeyi böylesine kasvetli gördüğünüz zamanlar hayatı devam ettiremeyeceğinizi hissediyor musunuz?”.

Bunlara ek olarak hastalara Beck Umutsuzluk Ölçeği veya Yaşamı Sürdürme Nedenleri Envanteri gibi objektif araçlar da uygulanabilir.
Altta Yatan Temel Mekanizma

İntihar davranışının altında yatan mekanizmalara bakıldığında üç özellik görülür;

Birincisi; İntihar davranışın üç bileşenini oluşturan (duygusal, davranışsal ve bilişsel) yapıların doğasının altta yatan mekanizmaya ilişkin çok iyi ip uçları verdiğidir.

Ikincisi; İntihar davranışının altında yatan mekanizmanın hastanın diğer problemlerinde rol oynayan mekanizmalar ile aynı olduğudur.

Üçüncüsü; daha önceki İntihar davranışlarının incelenmesinin bu davranışları güdüleyen mekanizmalar hakkında önemli ip uçları verdiğidir.

Bilişler, Davranışlar ve Duygu-Durumları

İntihar eğilimleri olan psikoloji mezunu bir öğrenciyi ele alalım. Öğrenci, Klinik Psikoloji Yüksek Lisans programına kabul edilmediği için depresyona girmiş ve İntihar eğilimleri göstermektedir. Otomatik düşünceleri: “Sınavın çok zor oluşu önemli değil, ne kadar çabalasam da daima başarısız olurum”, “Eğer depresyona girmişsem bir psikolog olamam”, “Ben kaybetmiş biriyim”, “Ne istedimse asla başarılı olamadım” olsun.

Bu öğrencinin altta yatan irrasyonel inancı: “Eğer başaramadıysam, ben başarısız biriyim”.

Diğer yaygın hasta örüntüsü sevgili tarafından reddedilmedir. İntihar etmeye ilişkin düşünceler; “Onsuz yaşayamam”, “Artık hiç kimse beni istemeyecek”. Bu otomatik düşüncelerin şöyle bir inancını yansıttığı görülebilir: “Biri tarafından sevilmedikçe hayatın yaşanmaya değmez olacağından korkuyorum”. Bu gibi hastaların kendi cenaze törenlerine ilişkin imgelemlerini konuşmak, İntihar eğilimlerinin kişiler-arası yönlerini anlamamızda oldukça yardımcı olacaktır. Çünkü hastaların diğer problemlerinin de altında yatan irrasyonel inançları aynı zamanda İntihar davranışlarına zeminini hazırlayıcıdır.

İntihar davranışını güdüleyen altta yatan davranışlar hakkında yararlı bir yaklaşım da önceki olaylar ve sonuçları hakkında bilgi almaktır. Örneğin psikoloji mezunu öğrencinin durumunu analiz edersek, gerçekte kızın depresyonunu yaşadığı başarısızlık hazırlamıştır. “Amaçlarını gerçekleştirmede başarısız olursa kendini değersiz hissedeceği” inancı kızdaki altta yatan yaralanabilirlik (vulnerability) eğilimlerini göstermektedir.

Geçmişteki İntihar Davranışının Değerlendirilmesi

İntihara eğilimli hastalarla görüşmeler sırasında Linehan’ın söylemiş olduğu “İntihar davranışının en büyük yordayıcısı yine geçmişteki İntihar davranışıdır” sözünü belki de hiç aklımızdan çıkarmamız gerekmektedir.

Geçmişteki İntihar davranışının değerlendirilmesi bu yüzden “İntihara açık” biri ile çalışırken en çok dikkat edilmesi gereken nokta olmalıdır.

Terapist, hastanın geçmişte bir İntihar girişiminin olup olmadığını ve hangi yönteme başvurduğunu açıkça bilmek zorundadır. Eğer girişim varsa kullandığı yöntemin çeşidi, girişimi güdüleyen olay ve olayın sonuçları hakkında bilgiler toplanmalıdır. Bunlar, gelecekte ortaya çıkarabilecek pekiştireçler hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlar. Örneğin, sevgilisinin kendini terk etmesi üzerine İntihar girişiminde bulunmuş olan bir hastanın terapisti, bu girişim hakkında detaylı bilgi almışsa bunu, hastanın şu anki sevgilisinin onu terk etmesi olasılığında, hastasını dengeleme ve yeni bir girişimini önlemede yararlanabilir. Terapist olası terk edilme durumlarına karşı hastasına başa çıkma becerileri kazandırabilir. Ancak her İntihar girişimi olayının ortaya çıkarıcı faktörü bu kadar açık olmayabilir.

Bazıları için, çok büyük bir problemle karşı karşıya kalınmış olması İntiharın tek çözüm yolu gibi algılanmasına yol açar. Bu durumda da yine eski girişimlere dair bilgi sahibi olmak hastanın çevresini düzenlememizde rol oynayabilir. Böylelikle bir dereceye kadar etkin kontrol imkanı sağlanabilir.

İntihar girişimi, gerçek bir ölüm isteği ile meydana gelebileceği gibi başka dürtülerin harekete geçmesi sonucu da oluşabilir. Genç bir kadın hasta ergenlik döneminde gerçekleştirdiği bir İntihar girişimi için “Gerçekten ölmek istemiyordum, yalnızca bazı şeyleri değiştirmek istiyordum” diyebilir. Bu ifade hastanın İntihar eğilimini, bir tür problem çözme veya problemi ortadan kaldırma yöntemi gibi kullandığını göstermektedir.

Kullanılan yöntemin öldürücülük boyutunun değerlendirilmesi ve başarısızlık nedenleri, hastanın gerçekten ölmek mi istediğini, yoksa başka motivasyonların mı işlediğinin anlaşılması açısından önemlidir.

Örneğin; eşinin işten gelmesine yakın bir zamanda uyku ilacı alarak İntihar girişiminde bulunan bir kadın, ölüm duygusu konusunda ikilem yaşıyor olduğu gibi, eşinden yardım istediğini gösteren örtük bir mesaj iletmeyi istiyor olabilir. Terapist gelecekteki olası girişimi önlemek için, hastanın, eşi ile etkili iletişim kurma yöntem ve stratejilerini temel alan bir tedavi planlaması yararlı olacaktır.
Müdahale Teknikleri
İntihar eğilimlerini Bilişsel-Davranışçı yöntemlerle ele alınırken değerlendirme süreci, doğrudan problemlerin bilişsel-davranışcı teknikler kullanılarak tanımlanmasıyla birlikte başlar ve çoğu zaman müdahale teknikleri de bunlara eşlik etmektedir. Bu müdahalelere geçmeden önce vaka formülasyonun rolü üzerinde -özellikle altta yatan mekanizmalar hakkındaki hipotezler açısından- durulacaktır.

Vaka Formülasyonunun Rolü:

Vaka formülasyonu terapide genel bir rehberlik rolü üstlenir. Özellikle İntihar eğilimlerinin ele alınması sırasında iki farklı yolun izlenmesi ile yapılacak formülasyonlar oldukça yararlı olacaktır.

Bunlardan birincisi, hasta ve terapistin tehlikeli durumları birlikte yordamalarıdır. Bu durumlar İntihara yönelik davranışlara öncülük eden durumlardır.

Ikincisi; terapistin, hastanın İntihara yönelik davranışlarını güdüleyen olası psikolojik mekanizmalarını ortaya çıkartmaya dayalı formülasyonudur.

Terapist İntihar davranışlarının oluşmasına neden olabilecek tehlikeli durumları yordamak için vaka formülülasyonunu geriye-dönük bir biçimde yeniden oluşturabilir. Çünkü orijinal vaka formülasyonu önceki girişimler ve sonuçlarına ilişkin durumlar hakkında elde edilmiş bilgilerden oluşur. Bu yolla geçmişteki girişimlerinde rol oynadığı belirlenen irrasyonel düşünceler belirlenerek bunlarla çalışılabilir veya hastaya problemlerine yönelik başa çıkma becerileri kazandırılarak olası girişimleri önleme imkanı yaratılır.

Etkin bir müdahale için, diğer önemli bir faktör hastanın sosyal destek sistemlerini arttırmak ve çevresel düzenlemeler yapmaktır. Çünkü sosyal destek sistemlerine sahip olmayan kişilerin İntihar için büyük bir risk altında oldukları bilinmektedir.

Terapistin aynı zamanda hastanın ailesi arkadaşlarıyla da süpervizyonlu bir çalışma sürdürmek suretiyle veya hastayla sık etkileşimde olmak için günlük seanslar düzenlemesi önleyici olabilir.

Bir Sorun Haline Gelmeden Önce İntiharla Çalışmak:

İntihar davranışının altında yatan mekanizmalar gerçekte hastanın diğer problemlerinin de altında yatan mekanizmaları işaret ettiği düşünülmektedir. Bu yüzden İntihar eğilimleri aktif hale gelmeden önce önlenmesi gerekir. İntihar davranışını içermeyen ancak altta yatan mekanizmalar açısından benzer şeyler içeren problemler üzerinde çalışmanın İntihar davranışını azaltabileceği düşünülmektedir.

Örneğin; İntiharın eşiğine gelmiş olduğunu söyleyen genç bir bayan hasta, alkol problemi olan erkek arkadaşıyla yaşadığı kötü ilişkiyi bitirme güçlüğü yüzünden derin çaresizlik duyguları içindeydi. Hasta “Çok büyük bir sorunum var ve ben bu konuda hiç bir şey yapamıyorum. Tek çıkış yolu İntihar…“ gibi düşüncelere sahipti. Hastanın tepkileri küçük problemlerine karşı da aynı şekilde olmasına karşın bunlar için genellikle ölmeyi düşünmüyordu. Terapi sırasında terapist, ne zaman soru sorsa hemen cevap veremiyor adeta felç olmuşçasına kalakalıyordu. O anda aklından geçen düşünceleri “Ben soruyu yanıtlayamam”, “Ne söyleyeceğimi bilemiyorum” oluyordu. Sırf bu tutumu nedeniyle hasta sosyal toplantılara katılmakta kendini yetersiz hissediyor, iş görüşmelerini yine bu düşünceler yüzünden beceremeyeceğini düşünüyordu. Her terapi seansında istisnasız olarak “pasifliği” ve “ben yapamam” gibi olumsuz inançları üzerinde odaklanılarak bunun hafifletilmesi yönünde çalışıldı. Çünkü bunlar, kızın olası İntihar eğilimlerine zemin hazırlayan problemleri idi.
Davranışsal Müdahaleler

İntihar Etmeyeceğine Dair Kontrat Imzalatmak:

“İntihar düşüncelerimi eyleme geçirebilirim” veya “kendimi öldürmeyi çok istiyorum” cümlesini duyduğunuz hasta ile öncelikle bu düşüncelerini bırakması konusunda görüş birliği sağlayarak ardından bir kontrat imzalamasını isteyebiliriz. Görüş birliğini sağlama süreci hem bir değerlendirme aracı hem de bir müdahaledir. Kontrat, hastaları olası bir girişime karşı belli bir noktaya kadar korur.

Terapistin hastaya “Herhangi bir girişimde bulunmayacağına dair benimle kontrat yapar mısın?” sorusunda Linehan bir noktaya dikkatimizi çekmiştir. Ona göre, bu soru “belirsiz bir geleceği” içermektedir. Oysa kontrat, belli bir zamanla ilişkilendirilmelidir ve bu zamanın sınırı çok kısa tutulmamalıdır; “Şimdi veya gelecek görüşmede” gibi. Burada hastanın süreye yaklaşımı konusunda uyanık olmak gerekmektedir. Çünkü bu süre hastanın yeni bir girişim için ihtiyaç duyduğu süre olabilir ve bu arada hasta bu girişimi gerçekleştirebilir.

Kontrat yazılı veya sözlü yapılabilir. Ancak yazılı olanı hasta üzerinde daha etkilidir.

Terapist başka bir seansta hastanın ailesi veya yakınlarıyla da bu konuyu konuşabilir. Hastalar bazen kontratın anlamsız olduğunu eğer kendilerini öldürmeye karar verdilerse terapistin bu şekilde bunu önleyemeyeceğini düşünürler. Bu yüzden sıklıkla böyle bir kontrat yapmaya direnç gösterirler. Ancak bu çok ikna edici değildir, çünkü eğer kontrat yapmak bu kadar “anlamsızsa” niçin hasta bunu yapmak için isteksizdir. Hasta ile kontrat imzalamadaki isteksizliğini yenmesi üzerinde çalışılması gerekir.
Planı Sona Erdirmek Için Müdahaleler

Terapi İntihar planı olan bir hastanın bu planını sona erdirmeye yönelik müdahalelere adanmıştır. Kişi planını uygulamak için silah taşıyor, ilaç biriktiriyorsa bunların, tehlikeli derecede birer risk olduğu belirtilir. Hastanın planını sona erdirme işinde iyi bir hasta-terapist ilişkisinin çok önemi vardır. Eğer hasta bir İntihar planın olduğunu söyler, ancak bunu açığa vurmaz, ve terapistle işbirliği etmezse, aynı zamanda dürtü kontrolü, alkol, uyuşturucu vb. gibi maddelerce bozulmuşsa, muhtemelen terapi yeterli olmayacak hastaneye yatırılması kaçınılmaz olacaktır. Yatırılmanın şart olduğu bir başka durum, ölüm riskinin çok büyük olduğu bir planın gerçekleştirilememiş olmasıdır. Örneğin, hastanın köprüden atlamaya kalkması, gibi.

Eğer hastanın bir İntihar planı varsa ve bu planı gerçekleştirmesinin kendisi için bir “anlamı” varsa, o zaman hasta ile birlikte bu “anlamı” değiştirmek yönünde çalışılır. Bazı durumlarda İntihar etmeye yol açacak “anlam” terapistler tarafından önemsenmez (göz ardı edilir) veya terapist bir hekimse bir ilaç reçete edilebilir. Ancak bunlar sıklıkla ölümcüldür. Başta antidepresanlar olmak üzere İntihar eğilimli kişilerde bu tür ilaçlar kullanılması sakıncalıdır.

Aile üyelerinin dahil edildiği koruyucu bir program oldukça önemlidir. Eğer aile uygun değilse terapist başka yöntemler veya kişiler araştırır. Dikkat edilmesi gereken bir başka önemli nokta terapistin, hastanın bildirdiği tek plana saplanmayıp, değişik olasılıklarında göz önünde bulundurması gerektiğidir.

Eski Plan / Yeni Plan

Bazı yazarlar İntihar eğilimli bireylerin, İntihar davranışını bir problem değil, bir “çözüm” gibi gördüğü durumlara dikkati çekmektedirler. Bu durumlar, bireylerin depresyon, anksiyete veya başka faktörler nedeniyle psikolojik acı çektikleri ve bunlarla başa çıkmanın mümkün olmayacakmış gibi algılandığı durumlardır. Bu gibi durumlarda da psikoterapotik yardım hastanın İntihar eyleminden vazgeçmesini sağlayabilir. Terapist, hastanın çeşitli çözüm yollarını ve alternatifleri görmesini, test etmesini ve yaşama geçirebilmesini sağlayarak ona yardımcı olacaktır. Bazen, problem daha hafif bir psikolojik acı veya kayıp ise bu tip vakalarda çeşitli başa çıkma teknikleri üzerinde çalışılabilir.

Bilişsel Müdahaleler

Umutsuzluğu Hafifletme :

Terapide umutsuzluğu hafifletmek, İntihar eğilimleri üzerinde oldukça güçlü bir etki yapabilir. Bunun için sürekli kanıt araştırma tekniği kullanılabilir.

Ölüm Nedenleriyle Müdahale:

Çoğu hasta, İntiharı fiziksel veya psikolojik açıdan kurtuluşun bir yolu olarak görür. “Bu ağrıya artık dayanamayacağım başka bir yolla da azaltamam”.

Bu inanç irrasyonel ve uyumsuz (maladaptive) bir tarzdır. “Ağrıya dayanamam” ifadesi irrasyoneldir. Hasta sıklıkla uzun süreden beri ağrıyı çekmektedir. Buna ek olarak “dayanamayacağını” söylemesi fonksiyonel olmayan bir ifadedir. Çünkü bu dayanmayı daha da güçleştirmektedir.

“Azaltmak için başka yolum yok” düşüncesi Ya Hep-Ya Hiç tarzında bir düşüncedir. Bu düşünceyle, ağrıyı azaltıcı diğer yolların hepsi denenmeden tasviye edilmiştir.

“İntiharın, hastaların hastalıklarını azalttığına dair güçlü bir kanıt yoktur” diyen Linehan bunu hastalarına da terapide şaka yollu “Öldüğünüzde yaşarken olduğunuzdan daha rahat olacağınıza dair hiç bir kanıt yoktur” der.

Bazı hastalar başkalarına yük olduklarını düşündükleri için kendilerini öldürmeye güdülenmişlerdir. Bunu “Ben perişanım. Kendi yaşamımı perişan ettiğim gibi, diğerlerininkini de etmek istemiyorum” diye ifade ederler.

Terapist, “Kimler sizin için hayatını perişan ediyor” diye sorabilir. Ardından “şimdi kendini öldürdüğünü düşünelim kim/kimler bundan mutlu olacaktır?” diyerek hastayı bu konu üzerinde düşünmeye yöneltir.

Hastalar çoğunlukla İntiharın önemli olumsuz sonuçlarını unutur. Özellikle geride kalan çocukları ve diğer aile üyelerinin bu olayı kabullenmede yaşayacakları duygusal güçlük ve yıkımları terapist tarafından hastaya sık sık hatırlatılarak dikkatini buna yönlendirilmesi yararlı olabilir.

Bazen hastalar İntihar girişimini karşısındaki kişiye zarar verme güdüsüyle gerçekleştirebilir. “Onu gerçekten böyle perişan edebilirim” vb. düşüncelere sahiptirler. Terapist, hastaya “Haydi şimdi gerçekten öldüğünü düşün, onun yaşamı nasıl değişir, seninki nasıl?”, “O kişiyi ne kadar perişan edebilirsin?”, “Bu duyguları ne kadar sürer?” gibi sorular sorar. Hastaların düşünce çarpıklıkları vardır, bunları elimine etmeye çalışarak İntihar eğilimlerini de elimine edebiliriz.

Yaşama Nedenleriyle Müdahale

Bazı hastalar yaşamak için nedenleri olmadığını söyler. Bu çarpıtılmış bir düşüncedir. Hatta bazen çocuklarının bakımı gibi önemli yaşamsal nedenleri bile bilişsel olarak yadsırlar. Örneğin bir hasta;

“Eğer ben ölürsem çocuklarım perişan olur, onlar için öyle endişeliyim ki… ama belki de onlar benden sonra daha da iyi olabilirler…” diye ifade etmiştir. Terapist bu ifadedeki çarpık bir düşünce olan “onların daha iyi olacağı” fikri ile çalışarak, hastanın gerçekte “onların daha kötü olacağını” düşünmek istemediği (kaçtığı) için bunu bu şekilde çarpıttığını ortaya çıkarmıştır.

Terapist, hastaların unutmuş oldukları yaşam amaçlarını açığa çıkarmak içinde çalışabilir. Dinsel inançları / yükümlülükleri “İntiharın bir günah olduğu” vb. Bir grubu ait olduğu düşüncesi önemli bir yaşama sebebi olarak iletilebilir. Terapist hastaya önemli ilgi ve uğraşlarını hatırlatmak suretiyle de bunu sağlayabilir.

Kaynak: Persons, B. J. (1989) “Cognitive Therapy in Practice A Case Formulation Approach” adlı kitaptan klinik uygulamalar dikkate alınarak derlenmiştir.W.W Norton and Comp. Newyork-London.

^* S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi FTR-Kardiopulmoner Ünitesi – ANKARA