ŞİZOFRENİ VE PSİKOZ

ŞİZOFRENİ ve PSİKOZ KAVRAMI

Psikoz Kavramı: Kısaca kişinin gerçeklikle alakasını koparan akıl hastalıklarının genel adıdır. Psikozlar en basitinden birkaçgün süren kısa psikozlar ve bazen bir ömür boyu devam edebilen şizofreni yelpazesinde çok fazla sayıda hastalık ihtiva eder.

Hayatımızın en büyük nimetlerinden biri şüphesiz akıldır. Aklımız sayesinde gerçekleri çarpıtmadan kavrar ve ona uygun sonuçlar çıkarırız. Şizofreninin de içinde bulunduğu psikozlar dediğimiz hastalıklarda kişilerin gerçeği değerlendirmesi bozulur. Psikiyatrik hastalıklar içinde sıklığı olarak % 3-5 arasında değişen şizofreni yıllar boyunca insanların hem korktuğu hemde ilgi duyduğu bir hastalık olagelmiştir.. Bunun nedeni gizemli bir yaşam ve normal davranışların ötesine gitmekte yatar sanırım.

Şizofrenlerde görülen belirtileri şu şekilde sıralamak mümkündür.

1-Hezeyanlar (Sanrı-Delusion) : Gerçeğin ötesinde kendi kafasında kurduğu şeyleri gerçeklermiş gibi değerlendirme. Ikna için makul delillerle bile onları değiştirememe. Paranoid kıskançlık yada büyüklük hezeyanları gibi.

2-Varsanılar (Halusination): Kulağına gaiblerden sesler gelmesi, gözüne kimsenin göremediği varlıkların görünmesi burnuna kötükokular gelmesi gibi.

3-Konuşma içeriğindeki acayiplikler: Kelime salatası yada anlamın birbirinde kopup konuşmanın içeriğinde bir bütünlük olmaması durumu vardır.

4- Garip davranış:Ortalık yere çişini yapma yada herkesin ortasında masturbasyon yapmayı makul görme gibi yada hiç hareket etmeden uzun süre kalma vs.

5-Kişinin yüzünde donuk bir duygu ifadesi varlığı, konuşmamam yada kişinin herhangi bir olay karşısında duygu ifade edecek jest ve mimik göstermemesi.

Sayılan belirtilerin hepsinin bir şizofrende olması gerekmez. Ilk ikisi var ise kişiye psikoz grubu hastalıklardan birisi var deriz. Bunlar içerinde süre ve hastalığın şiddeti şizofreni demek için gerekir. 6 aydan daha uzun bir süre psikoz belirtileri gösteren hastalara şizofreni diyebiliriz.

Şizofreni Tipleri

Şizofreni tanısı konulduktan sonra alt tiplere ayrılır. Tabloya hakim olan belirtinin tipine göre yapılan alt tiplemelr hastalığın geleceği ve nasıl olabileceği (prognoz) hakkında da ön kestirme yapmamıza yardımcı olur. Bu tipleri kısaca şöyle sıralayabiliriz.

1.      Paranoid tip Şizofreni: Bu tip şizofrenlerde hastalığın normal insanlardan ayırdedilmesi oldukça zordur. Çünki kişilerde hezeyanları doğrultusunda zaman zaman zaman yapabilecekleri davranış dışında etrafa garip gelebilecek çok fazla belirti yoktur. Bir veya birkaç hezeyana ek olarak sıklıkla kulağa gelen sesler vardır. Bu hastalar diğer şizofreni alt tiplerinde olduğu gibi garip davranışlar garip konuşmalrda bulunmazlar. Hatta bazen çevrelerinde hezeyanlarına inanan insanlar bile bulunabilir. Şizofreninin bu tipi ile yine bir psikoz olan Hezeyanlı Bozukluk çok sıklıkla karıştırılabilr.

2.      Desorganize ( Dağılmış) Tip Şizofreni: Bu hastalar da dağılmış konuşma ve dağılmış davranışlar görülebilir. Yani saçma sapan konuşmalar yada etrafa saçma gelen davranışlar yaparlar. Yüzlerine bakılırsa donuk bir yüz ifadesi yada mevcut durumu ile alakasız bir duygulanım gösterirler. Yani ağlanacak şeye gülebilirler, gülünecek şeye ağlayabilirler. Yada duygulanım ifadeleri anlamsız yere sık sık değişir.

3.      Katatonik Tip Şizofreni: Şizofreninin bu tipinde hastalarda uzun süre aynı garip postürde (duruş, vaziyet lama) duruşlar ve aşırı hareketsizlikler, açıkca amaçsız olarak yapılan ve dış uyaranlardan etkilenmeyen aşırı hareketler yada aşırı negativist davranmalar olabilir. Bu tip Şizofreni hastaları karşısındaki insanın hareket ve davranışlarını tekrarlaabilirler.

4.      Farklılaşmamış Tip Şizofreni: Hasta muyene edildiğinde şizofreni tanısı konur ancak yukarıdaki alt tiplerden hiçbirisi tam olarak ayırdedilemezse bu tanı konur.

5.      Tortu Tip Şizofreni: Belirgin olarak şizofreni belirtilri artık kalmamıştır ancak daha cok duygulanımdaki (affect) küntüğn sürdüğü ve şizotreni beliritlerinin yumuşamış halde devamettiği durumlarda bu alt tip şizofreniden bahsedilir.

Psikoz belirtileri başladıktan sonra en az 6 ay devam etmesi gerekir ki hastaya şizofreni tanısı konulsun. Eğer daha kısa süre geçti ise hastanın tanısı tam olarak konmaz beklenir. ( Kısa psikotik bozukluk, Şizofreni benzeri bozukluk vs)

Bazen şizofreni yaşanılan genel tıbbi bir duruma bağlı olarakta ortay çıkabilir. Bunun ayrımını tam olarak yapmak mümkün değildir. Ancak hastalıkla şizofreni arasındaki ilişki bilimsel olarak doğrulanırsa bundan söz edilebilr.

Alkol ve madde kullanımına bağlı psikozlar ve şizofreni bundan sonraki yıllarda sanırım daha fazla ortaya çıkacaktır.

Şizofreninin tedavisinde yeni çıkan ilaçlar büyük ufuklar açmıştır. Bu ilaçların bazen yıllarca toplumdan kaçmış hastalara bile faydalı olduğu görülmektedir. Tedavide ilaçlar ilk sırada gelir. Bu hastalık için psikoterapilerin yeri neredeyse yok gibidir. Sosyal yardımlar ise toplumsal uyumun daha iyi olmasını sağlar. Böylece şizofreni hastalığının ortaya çıkardığı fiziksel ve sosyal yıkım çok daha uzun sürede ve daha az ortaya çıkar.

ŞİZOFRENİK BOZUKLUK

Doç.Dr.Nurgül Özpoyraz, Dr.Lut Tamam
Şizofreni, genellikle genç yaşlarda başlayan, insanın kişiler arası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak, kendine özgü bir içe kapanım dünyasında yaşadığı; düşünce, duygu ve davranışlarda önemli bozukluklarla giden bir psikozdur.
TARIHÇE:
Şizofreni olarak tanımlanan bu bozukluk çağlar boyu hekimleri ve düşünürleri ilgilendirmiştir.19. yüzyılın sonlarına doğru şizofreni bilimsel açıdan incelenmeye başlanmıştır. Morel 1860 yılında, “erken bunama” anlamına gelen “dementia precox” terimini kullanmıştır. 1871’de Hecker hebefreniyi, 1874’de Kahlbaum katatoniyi tanımladıktan sonra, 1896’da Emil Kraepelin bu iki hastalık tipine, paranoid ve basit tiplerini de ekleyerek hepsini “dementia praecox “ tanısı altında toplamıştır. Kraepelin şizofreniyi ilk kez bir kavram olarak değerlendirmiştir. 1911’de, Eugen Bleuler bu kavramı yeniden ele alarak, hastalıkta kişinin ruhsal yaşamındaki yarılmanın önemli olduğunu vurgulamış, erken başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının gerekli olmadığını söyleyerek hastalığı Yunanca “zihnin bölünmesi, yarılması” anlamına gelen “schizophrenia” olarak adlandırmıştır. Bleuler, bununla birlikte şizofrenin temel klinik belirtilerini 4 ana başlık altında toplayarak bunlara 4A belirtisi adını vermiştir. Bunlar; assosiyasyon bozukluğu (düşünce akımı bozuklukları), ambivalans, otizm (autism) ve affekt (duygulanım) bozukluğudur. Daha sonraları tizofreniyle ilgili olarak Meyer, Sullivan, Kretschmer, Langfeldt, Schneider, Arieti, Lidz, Jackson, Wyne gibi araştırıcılar yeni yeni tanımlamalar getirmişlerdir.
Günümüzde şizofreni tek bir hastalık olarak değil, çok değişik nedenler, klinik türler, gidiş ve sonlanım gösteren; değişik sağaltım yolları olabilen bir bozukluklar kümesi olarak kabul edilmektedir.
SIKLIK VE YAYGINLIK (EPİDEMİYOLOJİ)
Şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı %1 ile 1.5 arasındadır. Sıklığı ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından binde 0.85 olarak bildirilmektedir. Kadın ve erkekte aynı aranda görülmekle birlikte hastalığın başlaması ve gidişinde farklılıklar gözlenmektedir. Hastalığın ortalama başlama yaşı 15 ila 40 yaş arasında değişmekle birlikte hastaların %90’ı 15-25 yaş grubundadır. Erkeklerde başlama yaşı 15-25, kadınlarda 25-35 dolayındadır. Erkeklerde negatif belirtilerin daha fazla olduğu, kadınlarda sosyal işlevlerin daha iyi olduğu, sonlanımlarının daha iyi olduğu düşünülmektedir.
Tüm kültürler ve sosyoekonomik düzeylerde tanımlanmıştır. Gelişmiş toplumların düşük sosyoekonomik düzeylerinde daha sık olduğu görülmüş, bu durum hastalanan kişilerin sosyoekonomik düzeylerinin düştüğü şeklinde açıklanmıştır (aşağı eğilim varsayımı). Bir diğer açıklama ise düşük sosyoekonomik düzeylerde stres etkenlerinin çok olduğu, ani kültürel değişiklikleri olan göç toplumlarında hastalığın daha sık görüldüğüdür (sosyal nedensellik varsayımı). Sonlanım açısından az gelişmiş ülkelerde beklenti düzeylerinin düşük olması nedeniyle hastalar topluma daha kolay kaynaşırlar.
Şizofrenide hastaların daha çok kış ve ilkbahar aylarının başlangıcında doğdukları, bu durumun oluş nedenleriyle ile bağlantılı olabileceği ileri sürülmektedir.
OLUŞ NEDENLERI (ETYOLOJI):
Şizofreninin belirti ve sonlanım biçimlerindeki çeşitlilikten dolayı, tek bir oluş nedenin şizofreniyi ortaya çıkardığını söyleyebilmek olası değildir. En sık kullanılanı ise stres-diatez (zorlanma-yatkınlık) modelidir. Bu modelde; hastaların şizofreniye biyolojik yatkınlığı olduğu ve stresle tetiklenmesi sonrası şizofrenik belirtilere neden olduğu ileri sürülmektedir. Streslerin kalıtımsal, biyolojik ve psikososyal kökenli olabileceği bildirilmiştir. Şizofrenin oluş nedenlerine yönelik araştırma ve varsayımları da bu başlıklar altında inceleyebiliriz.
1.Kalıtım:
Kalıtımla ilgili yapılan çalışmaların sonucuna göre bir çok gene bağlı, çok etmenli bir geçişin söz konusu olduğu düşünülmektedir (poligenik-multifaktöriyel). Bu yöndeki araştırmalar aile, ikiz, evlat edinme ve moleküler genetik araştırmalar alanlarında toplanmaktadır. Bu çalışmalara göre tek yumurta ikizlerinin çift yumurta ikizlerine göre daha fazla risk taşıdıkları, öz ana-babası şizofrenik olan ve başka bir aile tarafından yetiştirilmiş kişilerde şizofreni riskinin öz ana-babası şizofrenik olmayanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Tek başına aile ortamındaki bozukluğun kalıtımsal yatkınlık olmadan şizofreni geliştirmeye yeterli olmadığı düşünülmektedir. Genel yaygınlığı %1 olarak düşünülen şizofrenide kardeşler arasındaki yaygınlığın %8, dizigot ikizlerde %12, monozigot ikizlerde %47 olduğu bildirilmektedir. Kromozom çalışmalarında 11,18,19 ve X kromozomları ile ilgili veriler elde edilmiştir.
2.Biyolojik:
A.Biyokimyasal: Uzun zamandan beri beyinde tizofreniye özgü biyokimyasal bir bozukluğun olup olmadığı üzerinde sayısız araştırma yapılmıştır ve yapılmaktadır. Bu çalışmalardan çok önemli bulgular edinilmiş ancak öne sürülen varsayımların çoğu tam olarak doğrulanmamıştır.
a) Dopamin varsayımı: Şizofrenik belirtileri aşırı duyarlı dopamin reseptörlerine ya da artmış dopamin aktivitesine bağlanmaktadır. Şizofreni sağaltımında kullanılan antipsikotik ilaçlar dopamin tip2 reseptörlerine (D2) bağlanarak, dopaminerjik etkinliği azaltmaktadır. Dopamin’i artıran maddeler (amfetamin ve kokain gibi) psikozu kötüleştirmekte ya da tetiklemektedir. Dopamin metaboliti olan Homovalinik asit (HVA) ile ilgili çalışmalarda plazma ve BOS’da artıştan sözedilmektedir. Dopaminerjik etkinlikteki değişikliklerin dopaminin fazla salınımı, reseptörlerdeki değişiklikler ya da bunların birlikteliği ile olduğu düşünülmektedir. Dopaminerjik yolaklardan mezokortikal ve mezolimbik yolaklar şizofreniyle en çok ilişkilendirilenlerdir. Mezolimbik yolaktaki etkinliğin artışı ile pozitif belirtilerin oluştuğu, mezokortikal yolaktaki etkinliğin azalmasıyla da negatif belirtilerin oluştuğu düşünülmektedir (Weinberger dopamin varsayımı).
b) Serotonin varsayımı: Kimi hastalarda serotonin düzeylerinde azalma görülürken, kimilerinde artma saptanmıştır. Özgül olarak, serotonin tip2 reseptörlerinin bloke edilmesi, psikotik belirtilerde azalmaya ve D2 baskılanmasına bağIı hareket bozukluklarının azaltılmasında önemli rol oynadıkları ileri sürülmüştür. Özellikle negatif belirtilerin sağaltımında serotonin reseptörlerini baskılayan ilaçların yararlı oldukları görülmektedir. Serotonerjik-dopaminerjik etkinlikler arasındaki ilişkinin önemi üzerinde durulmakta, bu alandaki çalışmalar yoğunlaşmaktadır.
c) Norepinefrin varsayımı: Artmış norepinefrin etkinliği uyaran girişinde artmış duyarlılığa neden olmaktadır. Antipsikotikler noradrenerjik nöronların etkinliğini azaltmaktadır.
d) GABA varsayımı: Azalmış GABA etkinliği dopamin etkinliğinin artmasına yol açmaktadır.
B. Nöropatoloji ve beyin görüntüleme yöntemleri: Yapılan nöropatolojik çalışmalarda özellikle limbik sistem ve basal ganglionlar üzerinde durulmaktadır. Postmortem çalışmalarda amigdala, hipokampus, parahipokampal girus, globus pallidus ve substatia nigrada hücre azalmalarından sözedilmiştir. Beyin görüntüleme yöntemleriyle (BBT, MR) yapılan çalışmalarda da bu bulgular desteklenmektedir. Özellikle bu yapısal bozukluklarla negatif belirtiler arasında ilişki kurulmaktadır. PET çalışmalarında da frontal lopta hipoaktivite, basal ganglionlarda hiperaktivitenin olduğu bildirilmektedir.
C. Elektrofizyolojik çalışmalar: EEG, uyku EEG’si, EVOKED potansiyel çalışmalarında limbik sistem yapılarıyla ilgili patolojiler bildirilmektedir.
2. Psikososyal Nedenler: Bu konuda ortaya konan öneriler iki başlık altında değerlendirilebilir.
a) Psikodinamik görüşler: Psikoanalitik görüşe göre, şizofrenide ruhsal ya da biyolojik nedenlerle libido gelişmesi narsisistik bir düzeyde saplanır kalır. Yaşamın sonraki dönemlerinde , değişik stresler ile benlik bu ilkel düzeye geriler (regresyon) ve libido nesnelerden çekilerek benliğin kendisine yatırılır (ikincil narsisizm). Bu durum kişinin dış dünyayla ilişkilerini azaltır. Nesne libidosunun, bir başka deyimle, dışarıdaki nesnelere yatırılmış ilgilerin ve yatırımın geri bedene yöneltilmesi durumu (ikincil narsisizm) şizofrenik hastaların kendi bedenleri ile aşırı uğraşmalarında ve otizm gibi belirtilerde görünür. Bu gerileme durumu, çocukluktan başlayarak temel güven duygusunun sağlanamaması, sürekli düş kırıklıkları ve kişiler arası ilişkilerin bozukluğu yüzünden olabilir. Bu nedenle şizofrenide genellikle doğuştan yapısal bir yatkınlığın, bir benlik zayıflığının ve birincil narsistik duruma kolayca gerileyebilme eğiliminin olduğu kabul edilir. Böyle bir zeminde çevre ilişkilerinde küçük büyük incinmeler , bu gerileme eğilimini kamçılarlar. Buna göre içe kapanım ve şizofreninin diğer belirtileri bir çeşit savunma ve uyum biçimidir.
b) Ailesel nedenler: Şizofreniklerin aileleri üzeride yapılan çalışmalar sonucu çeşitli öneriler ortaya konmuştur. Bazı araştırmacılar (Lidz) şizofrenik ailelerde önemli yarılma ve bozulma olduğunu, şizofrenik çocuklara annelerince özel bir önem verildiği ileri sürülmüştür. BU öneriye göre ana-babadan biri çok aşırı baskın ve saldırgan, öbürü de ileri derecede bağımlı ve edilgendir. Aile yarılmasında ana-babadan biri öbüründen destek ve doyum bulamamakta ; bu yüzden destek ve doyum için çocuğa yönelmektedir. Bir diğer görüşte ise (Bateson); şizofreni etiyolojisinde “ikili çıkmaz” önemli bir rol oynamaktadır. Buna göre çocuk, ailesi içinde uzun yıllar birbirine çelişkili iletiler ile karşılaşmakta, bu iletilerden hangisine göre davranacağını bilememekte ve bir çıkmaza girmektedir. Giderek bu iletilere aldırmamayı öğrenerek kendine özgü garip bir anlayış ve iletişim biçimi oluşturmaktadır. Tizofrenlerin ailelerinde yalancı sevgi ve birlikteliğin çok sık görüldüğü de vurgulanmıştır (Wyne). Bir diğer görüşe göre ise duygu dışavurumu (expressed emotion- EE) fazla olan ailelerde yaşayan hastaların diğer hastalara oranla hastalıklarının daha yüksek yineleme riski olduğu bildirilmektedir. Duygu dışavurumu aşırı kollayıcı, müdaheleci, düşmanca , eleştirisel ve sürekli olarak kontrol edici ve küçültücü davranış olarak tanımlanmaktadır. Ailelerin daha düşük bir duygu dışavurumuna yönlendirilmesi yineleme oranlarını düşürdüğü gözlenmiştir. Bir çok araştırmacı, ailesel bozuklukların şizofreninin bir nedeni olmaktan çok bir sonucu olduğunu düşünmektedirler.
KLINIK ÖZELLIKLER:
1. Hastalık öncesi kişilik ve başlangıç dönemi:
Şizofreninin başlangıç ve gidişinde tipik bir belirti yoktur. Her türlü ruhsal belirti şizofrenide görülebilir. Belirtiler zaman içinde değişebilir. Hastalık öncesinde genellikle şizoid ve şizotipal kişilik özellikleri gösterirler. Bunlar çocukluk dönemlerinden beri uslu, sessiz, fazla arkadaşı olmayan , daha çok dersleri ya da oyuncaklarıyla kendi başlarına oynayan çocuklardır. Çevreden gelen iletişim girişimlerine karşı çekingen ve soğukturlar. Kendilerine ve çevreye güven duyguları azdır ve bu güven duygusunu kolayca yitirebilirler. Okulda, derslerin başarılı olan, insan ilişkileri zayıf çocuklardır. Ilgi alanları canlı şeylerden çok cansız nesnelerle (makinalar, bilgisayarlar vb.) doludur. Çünkü cansız nesneler duygusal bir alışveriş gerektirmemektedir.
Tizofreninin belirli bir batlangıç biçimi yoktur. Çoğu kez adölesan dönemde sinsi bir biçimde başlar. Hasta yavaş yavaş kendi içine kapanır, çevreyle ilişkilerini sınırlar, evden çıkmama, arkadaşlarıyla ilişkilerinde kopmalar izlenir. Genel olarak işlevselliğinde gerilemeler olur. Aşırı şekilde bedeniyle, organlarıyla uğraşmaya başlayabilir. Sık özdoyurum yapma, metafizik, dinsel uğraşılar, zamana aldırmama, kendi düşünceleriyle aşırı yoğunlaşma, garip davranışlar, sıradışı konuşmalar, değişik algısal deneyimler, obsesif uğraşlar görülebilir.Aile tarafından bunlar hastalık olarak yorumlamaz , yaşamın günlük sorunlarına bağlanabilir. Bu dönemde hastalar yanlış tanılar alabilirler. Hastalık ilerledikçe hastanın daha çok içine kapandığı, dış dünya ve gerçeklerden daha fazla koptuğu ve daha fazla hastalık belirtisinin ortaya çıktığı görülür. Bir başka hasta grubunda hastalık belirtileri birden ortaya çıkar. Bu hastalarda, kuşkulu bazı başlangıç belirtilerinin daha önceden de varolduğu, sonradan hastanın ailesi ya da yakın çevresince yapılacak geriye dönük izlenimlerde dile getirilebilir.
2. Belirti ve Bulgular:
A.Genel görünüm, dışa vuran davranışlar: Şizofreni çok heterojen görünümlü bir bozukluk olduğundan tipik bir görünüm tanımlamak zordur. Hastaların çoğunda belirgin bir vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve çekingen görünüm vardır. Uzun süre hasta olanlarda bakımsızlık, dağınıklık ve temizliğine özen göstermeme görülür. En sık ve önemli belirti ağır ilgisizlik, eylem azlığı ve toplumdan geri çekilmedir. Ağır bir durgunluk ve ilgisizlikten aşırı taşkınlığa kadar değişik görünümlerde olabilirler. Garip yüz, göz devinimleri (manyerizm), kalıplaşmış yineleyici el,kol, beden devinimleri (stereotipi), devinim yankılanması (ekopraksi), belli bir durumda donmuş gibi kalma (donakalım, katatoni) görülebilir. Garip cinsel davranışlar, ortalıkta özdoyurum, çırılçıplak dolaşma, tükürme, burun karıştırma görülebilir. Bazı hastalarda ağır negativistik bir tutum ya da ambivalans görülebilir.
B.Konuşma ve ilişki kurma: Konuşmada düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, yoksullaşma, kalıplaşmış yinelemeler (stereotipi), konuşma yankılanması (ekolali), hiç konuşmama (mutizm), yeni sözcükler uydurma (neolojizm), abuk sabuk anlamsız konuşmalar (sözcük salatası), çağrışım çözüklüğüne bağlı dağınık, anlamsız konuşma (enkoheran konuşma) gibi çok değişik belirtiler görülebilir. Sorulara yandan ya da uygunsuz yanıtlar verebilir. Ses tonu genellikle tekdüzedir ve duygulanımı belli etmez. Bu hastalarla genellikle ilişki kurmak çok zordur. Hastanın ayrı bir dünyada yaşadığı ve anlaşılmaz olduğu izlenimi alınır.
C. Düşünce:
a) Çağrışımlar (düşünce biçimi ve akımı): Düşünceyi oluşturan sözcükler ve simgeler arasındaki mantıksal zincir kopmuştur. Düşüncenin akışında durmalar (blok), bir düşünceden ilgisi olmayan bir başkasına kaymalar, sapmalar, düşüncelerin çok yoğun olarak zihne üşüşmesi, düşünce sıkışması, düşünce akışının dağılması ve çözülmesi (çağrışım çözüklüğü) görülür. Hasta, düşüncede anlamdan çok sözcüklerin akımına, ahengine, uyağına kendini kaptırır (klang çağrışım). Bazen birkaç sözcükten parçalar ya da birkaç kavram bir araya getirilerek (yoğunlaştırma) yeni sözcükler ve kavramlar üretilir (neolojizm). Yavaş yavaş düşünce soyutluktan çıkarak somutlaşır. Yani kavramsal düşünceden çok somut yaşantıları temsil eden bir düşünce biçimi gelişir. Düşünce çocuklaşır ( regresif düşünce). Mantık bağları çocuktaki gibi bireyin iç dünyasından, korkulardan , dürtülerden ilkel çağrışımlardan kaynaklanır (dereistik düşünce). Benzerlikler ya da ayrıntılardan özdeşlettirmeler yapılır, bir bütünün tek özelliği bütünü temsil edebilir (paleolojik düşünce).
b) Düşünce içeriği: En önemli düşünce bozukluğu sanrılardır (hezeyan). Sanrı belli bir çağ ya da toplum içinde gerçeğe uymayan ve mantıklı tartışma ile değiştirilemeyen düşüncedir. Şizofrenide sanrılar genellikle düzensiz, dağınık, tutarsız ve acayiptir (bizar sanrı). Başlıca gözlenen sanrı tipleri şunlardır; Erotomanik, büyüklük, kötülük görme, mistik, somatik, nihilistik (yok olma), alınma (referans), etkilenme, düşünce sokulması, düşünce okunması, düşünce yayınlanması, düşünce çalınması sanrılarıdır. Bu sanrılar dışında, hastada hipokondriyak, mistik, metafizik uğraşlar, çeşitli saplantılar (obsesyonlar) , çocukluk çağına ilişkin garip anılar da sık görülür.
D. Duygulanım: Genel olarak bir duygu azalmasından, sığlaşmasından sözedilir. Duygulanımda küntlük ve tekdüzelik belirgindir. Olaylar karşısında değişmeyen, tekdüze giden, azalmış bir duygusal tepki gösterirler. Hastaların soğuk, ilişki kurulması güç olduğu sıklıkla görülür. Ancak başlangıç döneminde aşırı bunaltı, paniğe benzer durumlar görülür. Dünyası yıkılıyormuş, benliği parçalanıyormuş gibi düşüncelere kapılan hastanın bunaltısı çok yoğun olabilir (prepsikotik anksiyete). Zamanla duygularda küntleşme, sığlık, yüzeyselleşme belirginleşir. Mimiksiz ve monoton konuşma, göz ilişkisi kurmama ile belirgindir. Kimi olgularda, yersiz ağlama ve gülmelerle giden duygulanımda uygunsuzluk görülür. Postpsikotik çökkünlük tablolarında çökkün bir duygudurum gözlenebilir.
E. Bilişsel (kognitif) yetiler: Bilinç açık, bellek ve yönelim yerindedir. Ancak ağır yıkım gösteren süregen olgularda yönelim ve bellek bozuklukları varmış izlenimi alınır. Fakat bu bulgular genellikle hastanın ilgi azlığına ve dikkat dağınıklığına bağlıdır. Bazı akut, taşkın, dezorganize şizofreni türlerinde deliryumla karıştırılabilecek klinik görünüm olabilir. Gene özenli gözlem ile bu belirtilerin gerçek bilinç ve yönelim bozukluğu olmadığı, hastanın algı ve düşüncesindeki ağır bozukluğa bağlı olduğu anlaşılır. Bununla birlikte negatif belirtili şizofreniklerde nöropsikolojik testlerde bozukluklar izlenebilir. Yargılama, içgörü, soyut düşünme yetisi bozulmuştur.
Şizofrenide bilişsel işlevlerde en önemli bozulan alan algılamadır. Dikkat çabuk dağılır. Çevredekilere ilgi azalır ve bu nedenle algılama da azalmış gibidir. Bazen de algı artması ve keskin algılama olur. Niteliksel olarak önemli algı bozuklukları varsanılar (hallüsinasyon) ve yanılsamalardır (illüzyon). Ortada bir uyaran yokken bir algının olması olarak tanımlanan varsanılara şizofrenide sık rastlanır. Şizofreni de en çok işitme varsanıları olur. Bunlar genellikle korkutan, horgören, aşağılayan olumsuz sözler, küfürler, emir veren komutlar, yaptığı eylemleri tanımlayıcı seslerdir. Iki ya da daha fazla kendi aralarında konuşan, yorum yapan sesler şeklindedir. Görme ve dokunma varsanıları şizofrenide seyrek, deliryum durumlarında sık görülür. Dıştan gelen uyaranların yanlış algılanması olarak tanımlanan yanılsamalar da şizofrenide sık görülür, ancak içerik olarak acayiptir.
F- Fizik ve fizyolojik belirtiler: Başka bir hastalık yoksa fizik muayene bulguları normaldir. Bazı hastalarda aşırı yeme, kilo alma, bazılarında yememe ve zayıflama olabilir. Uyku ve uyku-uyanıklık düzeni çok bozulabilir. Aşırı uyuma, hiç uyumama, gündüz-gece döngüsünün bozulması görülebilir. Ayrıca silik nörolojik bulgular saptanabilir.
G- Dürtüsellik ve özkıyım: Şizofreniklerde dürtü denetimi son derece zordur. Birden ortaya çıkan özkıyım girişimleri olabilir. Özkıyım riski %50 dolayındadır, genel nüfusa göre 20 kat daha fazladır. Girişimde bulunanların %15’i ölümle sonuçlanır. Özkıyım riskini artıran durumlar; genç, erkek olmak, yüksek eğitim düzeyi, sosyal desteklerin azlığı, sık alevlenme, hastalığın farkında olma, depresif belirtilerin varlığı gibi nedenlerdir.
TANI:
DSM-IV’te belirlenen tanı ölçütleri:
A. Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir dönem boyunca (başarı ile sağaltılmışsa daha kısa bir süre) aşağıdakilerden iki ya da daha fazlasının bulunması:
1. Sanrılar
2. Varsanılar
3. Dezorganize konuşma ( çağrışımlarda dağınıklık ya da enkoherans)
4. Ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış
5. Negatif belirtiler (affektif küntletme, alogia ya da avolüsyon)
Not: sanrılar bizar ise ya da varsanılar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle/ birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A tanı ölçütünden sadece bir belirtinin bulunması yeterlidir.
B. Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: Iş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlasında bozulma ya da önceki işlevsellik düzeyine göre gerileme
C. Süre: Bu bozukluğun belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az bir ay süreyle A tanı ölçütünü karşılayan belirtileri kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel belirtilerin bulunduğu dönemleri kapsayabilir.
D. Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması
E. Madde kullanımının/genel tıbbi durumun dışlanması
F. Bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, en az bir ay süreyle A tanı ölçütleri karşılanıyorsa tanı konabilir.
Alt tipler:
DSM-IV’e göre şizofreninin 5 alt tipi vardır:
1. Paranoid tip: Bu tipte düşünce içeriğindeki bozukluk baskındır. Kötülük görme ve büyüklük sanrılarının varlığı tipiktir. Başlangıç yaşı daha geç yaştadır (30’lu yaşlar). Bu yaşa kadar kurdukları sosyal ilişkiler hastalık sırasında yardımcı olur. Benlik gücü diğer tiplere göre daha iyidir. Hasta gergin, kuşkucu ve savunucudur. Saldırgan ve düşmanca tavırlar gösterebilir. Enkoherans, çağrışım çözüklüğü, uygunsuz duygulanım, katatonik davranış gibi belirtiler pek görülmez. Yıkım belirtileri daha azdır. Diğer tiplere göre sonlanım daha iyidir.
2. Dezorganize (hebefrenik) tip: Dütünce ve devinim bozuklukları baskındır. Genç yaşta, birden, renkli pozitif belirtilerle başlangıç gösterir. Enkoherans, çağrışımlarda dağınıklık, dezorganize ve regresif davranışlar, künt ya da uygunsuz duygulanım sık görülür. Benlik yıkımı hızlıdır.
3. Katatonik tip: Bu tipte devinim bozuklukları baskındır. 15-25 yaşlarında başlar. Katatoni (donakalım) kişinin belli bir durumda uzun süre kıpırdamadan kalması demektir. Hasta belli bir duruşta uzun süre kalır ve tepkisiz gibidir. Yemez, içmez, uyumaz, konuşmaz ve verilen öğütlere uymaz (negativizm). Bazen birden atak ve aşırı hareketli bir duruma gelebilirler (katatonik eksitasyon). Bazen yatağında kıpırdamadan, komada imiş gibi yatar (katatonik stupor). Verilen bir posturu uzun süre koruma (balmumu esnekliği) görülebilir.
4. Ayrışmamış tip: Belli bir tipin özelliklerini taşımaz, ancak şizofreni tanı ölçütlerini karşılar.
5. Rezidüel tip: Duygu küntlüğü, vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, sosyal çekilme, düşüncede somutlaşma ve yoksullaşma, kendine bakımda azalma, apati gibi negatif belirtiler ön plandadır. Akut alevlenmeli dönemlerin arasında kalıntı belirtiler olarak bu belirtiler sürerler. Sanrı ve varsanılar öne çıkan belirtiler değildir.
1980’li yıllardan beri şizofrenik bozukluk değerlendirilirken negatif ve pozitif belirtiler kavramlarına da önem verilmiştir. N. Andreasen’in sınıflamasına göre:
1. Negatif belirtili şizofreni: Doğal işlevlerde eksiklik ya da yokluk belirtileri negatif belirtilerdir. Duygulanımda küntlük, konuşma ve düşünce içeriğinde yoksullaşma, ilgi ve isteğin azalması, zevk alamama, sosyal geri çekilme, kendine bakımın bozulması gibi belirtilerin önde olduğu tiptir.
2. Pozitif belirtili şizofreni: Doğal işlevlerde fazlalık, aşırılık ve sapmalar pozitif belirtilerdir. Sanrı, varsanı, bizar davranış, çağrışım çözüklüğü, enkoherans gibi belirtilerin önde olduğu tiptir.
Ayrıca Crow pozitif belirtilerin bulunduğu, akut başlangıçlı, sağaltıma yanıtın ve hastalık öncesi işlevselliğin daha iyi olduğu tipi Tip 1 şizofreni; negatif belirtilerin önde olduğu, sinsi başlangıçlı, sağaltıma yanıtın ve hastalık öncesi işlevselliğin daha kötü olduğu ve yapısal bozuklukların bulunduğu tipi Tip 2 şizofreni olarak adlandırmıştır.
Ayırıcı Tanı:
1. Tıbbi ve nörolojik bozukluklar: Tıbbi ve nörolojik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan organik mental bozukluklarda gözlenen en önemli belirti bilişsel işlevlerdeki ( bilinç, yönelim, bellek, algılama vb) bozulmalardır. Bunlar;
a. Madde zehirlenmeleri (kokain, fensiklidin, LSD vb.)
b. Nörolojik hastalıklar: Enfeksiyonlar, temporal lop epilepsisi, Hungtinton, CVH, travma, tümör, nörosfiliz vb)
c.Diğerleri (Wilson, SLE, AIDS, porfiri, ağır metal zehirlenmeleri, lipoidozlar vb)
2. Diğer ruhsal bozukluklar: Şizofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, duygudurum bozuklukları, şizoaffektif bozukluk, sanrısal bozukluklar, kişilik bozuklukları, yapay bozukluk.
Gidiş ve Sonlanım:
Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanım gösteren süreğen bir hastalıktır. Sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca sürüp giderken arada alevlenme dönemleri olabilir. Bundan sonra gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu rezidüel şizofreni türüne dönüşebilir. Kimi olgularda alevlenme döneminden sonra daha iyi bir uyum dönemi olabilir. Hastalık ilerledikçe pozitif bulguların egemenliği azalarak negatif bulgular ön plana çıkar. Yineleme olasılığı ilk 2 yılda %60 dolayındadır. Hastaların %50 si özkıyım girişiminde bulunur ve % 10 ‘ı bunu başarır.