I. ÖĞRENCİ
1. Adı Soyadı :
2. Doğum Yeri ve Yılı :
3. Boyu ve Kilosu :
4. Sınıfı / No su :
5. Bugüne kadar hiç sınıfta kaldı mı?
6. Şimdiye kadar gittiği okullar?
II. AİLE
A) ANNENİN
B) BABANIN
1. Adı Soyadı
:
1. Adı Soyadı :
2. Yaşı :
2. Yaşı :
3. Sağ ………..veya ölü
……….
3. Sağ …. veya ölü….
4. Öz mü? , Üvey
mi?
4. Öz mü?, Üvey mi?
5. Öğrenim Düzeyi
:
5. Öğrenim Düzeyi?
6. Mesleği
:
6. Mesleği :
7. İş ve Ev Telefonları
:
7. İş ve Ev Telefonları:
C) AİLE
1. Ev kendinizin mi?
2. Eviniz kaç odalı?
3. Çocuğunuzun çalışma odası var mı?
4. Evde, anne- baba kardeşlerden başka kim oturuyor?
5. Anne, baba ile çocuk kiminle oturuyor?
6. Anne- baba boşandı ise çocuk kiminle oturuyor?
7. Öğrenciden eğitimi ile kim ilgileniyor?
8. Kardeşlerin Cinsiyeti Yaşı
Okudukları Okul
…………… ……. ……………………….
…………… ……. ………………………
…………… ……. ………………………
9. Öğrencinin evde en iyi iletişim kurduğu kişi kimdir?
10. Anne ile olan ilişkisi
nasıldır?
11. Baba ile olan ilişkisi
nasıldır?
12. Çocuğun eğitimi ve
disiplini konusunda nasıl bir yol izliyorsunuz? Tutumunuzda ceza mı? Ödül mü? Ağır
basıyor?
13. Anne- baba çocuğun eğitimi
ve disiplini konusunda aynı görüşü paylaşıyor mu?
14. Öğrenciye evde
sorumluluk verir misiniz, ne tür?
15. Çocuğun başarılı olduğu
dersler hangileri?
16. Çocuğun başarısız
olduğu dersler hangileri?
17. Sizce başarısızlığının
nedeni nedir?
18. Ödevlerini kontrol
ediyor musunuz?
19. Çocuğumuzda gördüğünüz
özel ilgi ve yetenekleri var mı?
20. Yetenekleri ile
ilgili faaliyetlere yönlendirdiniz mi?
21. Seçtiğiniz eğitsel
kol ve sosyal faaliyetler var mı?
Varsa yazınız:
…………………………………………………..
III. DAVRANIŞ ÖZELLİKLERİ
1. Öğrencinin istem dışı alışkanlıkları var mı?
(tırnak yeme, parmak emme, tik vs.)
2. Aşağıdaki davranışlardan gördüklerinizi işaretleyiniz?
a) Anneye aşırı bağımlılık
b) Babaya aşırı bağımlılık
c) Kekeleme
d) Alt ıslatma
e) Yalan söyleme
f) Başkalarının eşyalarını alma
g) Öfke nöbetleri
h) Saldırganlık
i) Utangaçlık
j) Kıskançlık
k) Uyku uymama
l) Akranları ile ilişkide zorluk çekme
3. Öğrenci ile ilgili karşılaştığınız sorunlarda psikoloğa
gittiniz mi?
EVET
HAYIR
4. Cevabınız evet ise ;
a) Ne
zaman…………………………………………………………..
b) Hangi
sebepten………………………………………………….
c) Nereye……………………………………………………………….
d)
Sonucu………………………………………………………………
5. Cevaplarınız hayır ise böyle yardım almayı düşünüyor
musunuz?
6. Öğrenciyi bugüne kadar kendisini ruhsal açıdan etkileyecek
önemli bir olayla karşılaştı mı?
7. Öğrencinin okuduğu kitap türleri nelerdir?
8. Öğrencinin seçmeyi düşündüğü meslekler nelerdir?
9. Öğrenci boş zamanlarını nasıl değerlendirir?
10. Bu okulu tercih nedenleriniz nelerdir?
11. Okulumuzla ilgili önerileriniz nelerdir?
12. Okulun rehberlik servisinden beklentileriniz nelerdir?
13. Ankette bulunmayan ve sizin eklemek istedikleriniz varsa yazınız.?
CEVAPLADIĞINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
