DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Duygudurum
bozuklukları başlığı Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) ve Dünya Sağlık Örgütü
(WHO) tarafından kullanılan bir başlıktır. Önceki yıllarda “Duygulanım(Affektif)
Bozuklukları” başlığı ile tanımlanmaktaydı. Ancak “duygulanım” ve “duygudurum”
sözcüklerinin tanımları değiştikten sonra bu bozukluk grubu duygudurum
bozuklukları başlığı olarak nitelendirilmektedir. Bu nedenle öncelikle
duygudurum ve duygulanımın tanımlamalarının yapılması yerinde olur.
Duygulanım (affekt): Bireyin olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke, üzüntü,
keder gibi duygusal tepkimelerle katılabilme yetisidir. Duyguların
gözlenebilen, olay sırasındaki, kısa süreli duygusal dışavurumudur. Yüz
görünümü, mimikler ve sözel olarak dışavurulur.
Duygudurum (mood): Bireyin bir süre belli bir duygulanım içinde bulunuşudur. Kişinin
iç duygusal durumudur. Başkalarınca gözlenebilir, kendi tarafından anlatılabilir,
yaygın ve kalıcı bir durumdur. Kişini dünyayı algıladığı renkler olarak da tanımlanabilir.
Bu iki terimi bir benzetmeyle tanımlayacak olursak duygulanım için “hava
durumu”, duygudurum için “iklim” benzetmesini yapabiliriz.
Duygudurum bozukluklarında ana patoloji duygudurumdadır. Amerikan Psikiyatri
Birliği’nin 4. Ruhsal Bozukluklar Tanı ve İstatistiksel El kitabına göre
(DSM-IV); 2 ana duygudurum bozukluğu tanımlanmıştır.
1. Major depresif
bozukluk
2. Bipolar bozukluk
Sıklık ve Yaygınlık (Epidemiyoloji)
Majör depresif bozukluğun (MDB) yaşam boyu yaygınlığı genel olarak %9-20,
erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 arasındadır. Birinci basamak sağlık
hizmetlerinde %10, tıbbi hastalıkları olanlarda %15’dir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda
yaygınlık %10 dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazladır. Başlama
yaşı 20-50 arasında ortalama 40 yaşları dolayındadır. Her ırk ve sosyoekonomik
düzeyde görülmektedir. Boşanmışlarda daha sık görülmektedir.
Bipolar I bozukluğun (BP) yaşam boyu yaygınlığı ise %1 dolayındadır. Kadın
/erkek oranı eşittir. Başlama yaşı 6-50 arasında ortalama 30 yaş dolayındadır.
Nedenlerı (Etyolojı)
Duygudurum bozukluklarının nedenleri günümüzde biyolojik ve psikososyal
nedenler olarak 2 ana başlıkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini
etkileyerek bozukluğa yol açtıkları düşünülmektedir.
A. BIYOLOJIK NEDENLER
1. Biyojenik aminler:
Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok üzerinde durulan biyojenik
aminler norepinefrin (NE), dopamin (DA) ve serotonindir (5HT2). Depresyonda
genel olarak NE, DA ve 5HT2 düzeylerinde düşmeden, manide ise artıştan söz edilmektedir.
Yapılan çalışmalarda BOS, plazma ve idrarda NE yıkım ürünü olan 3-metoksi
4-hidroksi fenilglikol (MHPG), DA yıkım ürünü olan homovalinik asit (HVA), 5HT2
yıkım ürünü olan 5-hidroksi indol asetikasit (5HIAA) düzeylerindeki değişiklikler
gösterilebilmektedir. Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu
nörotransmiterler aracılığı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak son yıllarda sadece
tek bir nörotransmiterin azalması ya da artması gibi basit bir durumdan çok
daha karmaşık bazı değişikliklerin olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca
nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerden çok sinapstaki
reseptörlerin etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz
edilmektedir.
2. Nöroendokrin değişiklikler:
Duygudurum bozukluklarında hipotalamus-hipofiz-tiroid ve
hipotalamus-hipofiz-adrenal akslarındaki patolojilerden sözedilmektedir.
Özellikle adrenal akstaki bozukluğa önem verilmektedir. Depresyonda hipofizden
aşırı ACTH salınımı, adrenal bezin ACTH’ya aşırı duyarlılığı nedeniyle
adrenalden kortizol salınımında artış olduğu düşünülmektedir. Kortizol salınımı
normal kişilerde sirkadiyen ritm gösterir. Sabah saatlerinde artar, akşama doğru
düşer. Depresyonlu olgularda ise akşam saatlerinde artış gözlenir. Dışarıdan
verilen steroidler kortizol salınımını normalde baskılarlar. Depresyonlu
olgulardaki artışı gösteren inceleme Deksametazon Supresyon Testi (DST)’dir. Ağızdan
sentetik steroid olan deksametazon (1mg) verilir. Ertesi gün ölçülen kortizol
değerlerindeki artış varsa DST’inde nonsupresyon olduğu kabul edilir.
Depresyonlu olgularda %50 dolayında nonsupresyon görülmektedir. Ancak DST
nonsupresyonunun yalancı pozitiflik gösterdiği durumlar nedeniyle günümüzde sağaltıma
yanıtı izlemek için yardımcı bir inceleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.
Diğer önemli değişiklik tiroid eksenindeki değişikliklerdir. Özellikle dirençli
depresyonlarda subklinik hipotiroidi gözlenebilir. Depresyonda TRH’ya TSH yanıtında
azalma, T4 düzeyinde yükselme görülebilir. Hipotiroidizmin hızlı döngülü
Bipolar bozuklukla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle depresyonlu
olgularda tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorları, gerekirse TRH stimülasyon
testleri yapılmalıdır.
3. Kalıtımsal nedenler:
Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık sözkonusudur. Yapılan aile çalışmalarında
MDB’da 1. yakınlarda depresyon riski normal kontrollere göre 2-3 kat, BP’da ise
8-18 kat fazladır. Ikiz çalışmalarında ise monozigot ikizlerde dizigot ikizlere
göre risk daha fazladır. Moleküler biyoloji alanında yapılan çalışmalarda bu
genetik geçişin türü kesin olarak belirlenememiştir. BP’da 5,11 ve X kromozomu
ile ilişkili çalıtmalar yapılmaktadır.
4. Beyinde yapısal bozukluklar:
Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BBT, MRI, SPECT) MDB’da frontal lopta
ve kaudat çekirdekte küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma, BP’da
ventriküllerde genişleme gözlenmektedir.
5. Uyku bozuklukları:
MDB’da özellikle uyku EEG’sinde bazı değişiklikler gözlenmektedir. REM latansında
kısalma, uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM periyodunun uzaması,
uyku başlangıcının gecikmesi ve delta uykusunun azalması gibi değişiklikler
görülür. Özellikle REM latansındaki kısalma depresyona yatkınlık göstergesi
olarak ele alınmaktadır.
Biyolojik beden saati (sirkadiyen ritm):
Duygudurum bozuklukları ile biyolojik beden saati arasında ilişki kurulmaktadır.
Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler göstermesi, döngüsel oluşu,
uyku bozukluklarının bulunuşu, biyolojik beden saatini düzenleyen melatonindeki
değişikliklerin gösterilmesi bu varsayımı desteklemektedir.
B. PSIKOSOSYAL NEDENLER
1. Yaşam olayları:
Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin duygudurum bozukluklarında
özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde değişikliklere
neden olarak daha sonraki ataklara yol açtığı düşünülmektedir. Ayrıca erken yaştaki
kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda
depresyona yatkınlık oluşturduğundan sözedilmektedir.
2. Hastalık öncesi (premorbid) kişilik:
Hastalık öncesi kesin bir kişilik tipi belirlenememesine karşın oral bağımlı,
obsesif kompulsif ve histrionik kişilik özelliği olanlarda depresyona eğilim
olduğu düşünülmektedir.
3. Psikoanalitik kuram:
Psikoanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı sözkonusudur. Yaşamın
erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine karşı
ikili (ambivalan) duygular (sevmek-nefret etmek gibi) gelişmiştir. Bu sevgi
nesnesi özsever (narsisistik) desteklerin sağlandığı bir nesnedir. Aynı zamanda
bu kişiler katı-acımasız, cezalandırıcı üstbenlikleri (süperego) olan kişilerdir.
Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı bir kayıp
duygusu yaşandığında, kayıptan doğan gerginliği azaltmak için sevgi nesnesi içe
atılır (introjeksiyon). Sevgi nesnesine karşı olan ikili duygular kişinin
kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve
suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir.
4. Benlik (ego) Psikolojisi:
Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları vardır. Bunlar; değerli ve
sevilen biri olmak; güçlü ve üstün olmak; iyi ve seven olmaktır. Eğer yaşamda
bu istekler gerçekleştirilemezse, engellenirse benlik kaygı ve çatışmaya girer.
Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve depresyon gelişir.
5. Bilitsel (kognitif) kuram:
Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin
oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve
dünyaya bakışını ve davranışlarını biçimlendirir. Bu şemalar katı, değişime karşı
dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Herhangi bir yaşam olayında bu
gizli kalmış şemalar alevlenir. Ortaya olumsuz otomatik düşünceleri çıkarır. Bu
olumsuz otomatik düşünceler kişinin bulunduğu durumla ilgili verilerin işlenmesi
sırasında oluşan bilişsel hatalar ve çarpıtmalar sonucunda oluşur. Depresyonda
bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz bilişsel üçlü çıkar.
Bunlar dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak tanımlanır. Bu
olumsuz bakış sonucunda depresyon gelişir.
6. Davranışçı kuram:
Erken yaşam dönemindeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış biçimlerini öğrenirler
ve kendi yaşamlarında uygularlar. Bu kurama göre depresyon bir öğrenilmiş
çaresizlik durumudur.
TANI VE SINIFLAMA
Duygudurum bozuklukları DSM-IV’de MDB ve BP olarak 2 ana başlıkta sınıflandırılmıştır.
Bu bozukluklarda gözlenen iki ana klinik tablo vardır. Bunlar depresyon ve
manidir. Bu klinik tabloların bulunuş biçimine göre olgular değerlendirilir ve
tanımlanır. Depresyon, derin üzüntülü bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve
hareketlerde yavaşlama; değersizlik, yetersizlik, küçüklük duygu ve düşünceleri
ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama ile giden bir sendromdur. Mani ise neşeli,
coşkulu bazen öfkeli bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde hızlanma;
güçlülük ve büyüklük düşünceleri ile giden bir sendromdur.
DSM-IV’e göre Major Depresif Bozukluk tanı ölçütleri:
A. En az 2 hafta süreyle aşağıdaki ölçütlerden 5 ya da daha fazlasının bulunması
(1. ya da 2. Tanı ölçütü kesinlikle bulunmalıdır)
Hemen hergün günboyu süren çökkün duygudurum
Hemen hergün gün boyu süren belirgin ilgi ve istek azlığı, zevk alamama
Belirgin kilo kaybı
Uykusuzluk ya da aşırı uyuma
Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon
Enerji azalması, yorgunluk
Dikkati toplamada güçlük, konsantrasyon kaybı
Değersizlik, yetersizlik ve suçluluk duyguları
Ölüm düşünceleri, planları ve girişimi
B. Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
Sosyal, mesleki ve diğer alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olur.
Madde kullanımına ya da genel bir tıbbi duruma bağlı değildir
Bu belirtiler yasla açıklanamaz
Bu tanı ölçütleriyle değerlendirilen MDB’un şiddetine, gidişine ve ek
özelliklerine göre alt tiplendirmeler yapılır.
Depresyon şiddeti hafif, orta ve ağır olmak üzere 3’e ayrılır.
Eğer olguda psikotik özellikler (sanrı, varsanı, gerçeği değerlendirmede
bozulma) varsa “psikotik özellikli depresyon” olarak adlandırılır. Depresyonda
sıklıkla depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma),
nihilistik sanrılar görülür. MD’nun %15’i psikotik özellikli depresyondur.
Klinik olarak daha ağır ve kötü gidişli bir tiptir. Özkıyım düşünceleri
psikotik depresyonda daha sıktır.
Eğer depresyonlu hasta tek depresyon atağı geçirmişse “MDB-tek epizod” olarak
tanı konur. Eğer birden fazla atak geçirilmişse, yineleyen depresyon atakları
varsa “MDB-yineleyici” olarak tanı konur.
Depresyon epizodunun kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır.
i. Melankolik
özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün
duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor
ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır.
ii. Katatonik
özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm, ekolali,
ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur.
iii. Atipik
özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler, kilo
alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu,
kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının
bulunması gibi özellikler gösterirler.
iv. Postpartum
depresyon: Doğumdan sonraki ilk 4 hafta içinde ortaya çıkmıştır.
DSM-IV’e göre Bipolar I Bozukluk Tanı ölçütleri:
Manik nöbet tanı ölçütleri:
A. En az bir hafta süreyle yükselmiş, taşkın ya da irritabl duygudurum
döneminin olması
B. Aşağıdaki belirtilerden 3 ya da daha fazlasının bulunması
Öz saygıda artma, büyüklük düşünceleri (grandiyosite)
Uyku gereksiniminde azalma
Aşırı konuşkan olma, baskılı konuşma
Fikir uçuşmaları
Dikkat dağınıklığı
Psikomotor ajitasyon, amaca yönelik etkinliklerde artma
Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma
C. Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
D. mesleki ve toplumsal itlevlerde önemli sorunlara neden olur ya da başkasına
zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağırdır
ya da psikotik özellikler gösterir.
E. Bu belirtiler madde kullanımına bağlı değildir.
Manik atak alt tiplendirmeleri:
a. Atak şiddetine
göre hafif, orta ve ağır olarak ayrılır.
b. Psikotik
özellikler varsa “psikotik özellikli mani” olarak adlandırılır. Sanrılar daha
çok büyüklük, güçlülük, zenginlik, bilginlik temalı sanrılardır
c. Kesitsel
özelliklerine göre katatonik özellikli ve postpartum başlangıçlı olarak ayrılır.BP
gidişine göre mevsimsel özellikli (atakların sıklıkla aynı mevsimlerde
yinelemesi) ve hızlı döngülü (bir yılda 4’den fazla atak olması) olarak ayrılır.
Hipomani tanı ölçütleri:
A. Son 4 günde
mizaçta kabarma, yükselme ve artışın olması
B. Manik atak B tanı
ölçütündeki belirtilerin 3 ya da daha fazlasının bulunması
C. Bu epizod sırasında
kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte
belirgin bir değişiklik olur.
D. Duygudurum
bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir bir
düzeydedir.
E. Bu epizod
toplumsal ve mesleki itlevsellikte bozulmaya neden olmaz ve psikotik özellik
göstermez
F. Bu belirtiler bir
maddenin ya da tıbbi durumun direkt etkisine bağlı değildir.
DEPRESYONDA KLINIK ÖZELLIKLER
Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istek azalmasıdır. Genel
olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda bozulma görülür.
1. Duygudurum alanı: Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular baskındır.
Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses
tonundan ve davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve mutsuz olduğunu
anlatır. Ilgi ve istek azlığı, hoşlandığı etkinliklerden ve yaşamdan zevk
alamama (anhedoni) belirgindir.
2. Psikomotor etkinlik: daha sıklıkla psikomotor yavaşlama belirgindir.
Devinimlerde yavaşlama, yorgunluk, bitkinlik, konuşmada yavaşlama, zamanın yavaş
geçmesi görülür. Psikomotor ajitasyon da olabilir.
3. Bilişsel alan: Düşünce içeriğinde kayıp düşünceleri, umutsuzluk, karamsarlık,
yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm düşünceleri olur. Geçmiş hatalarla uğraşma,
cezalandırılma düşünceleri ve depresif temalı sanrılar olabilir.
4. Vegetatif alan: Uyku ve iştah bozuklukları, menstürel düzensizlik, cinsel
isteksizlik gözlenir.
Ruhsal Durum:
Genel görünüm: Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda
yavaşlama sıktır. Devinimlerde yavaşlama, belli postürde kalma, kendiliğinden
devinimlerde azalma ile kendini gösterir. Olguların dış görünümü ağır çekimde
bir filmi izliyormuş izlenimi verir. Katatonik davranış görülebilir. Yüz
görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş, kederli bir
görünüm olabilir, buna “omega melankolika” denir. Özellikle yaşlılarda
psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı, ellerini ovuşturma,
giysilerini çekiştirme, saçlarını oynama gibi görünümlerle dışavurulur.
Konutma ve ilitki kurma: Alçak ses tonu ve yavaş ritmde konuşurlar. Sorulan
sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki kurma ağır durumlarda
iyice bozulabilir, hiç konuşmayabilir. Konuşmaya karşı ilgisiz ve isteksizdir.
Düşünce akışı: Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin
birbirini izlemesi azalmıştır. Ağır durumlarda çağrışımlar durabilir.
Düşünce içeriği: Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir
bakış vardır. Geçmişe pişmanlıkla, geleceğe umutsuz bakarlar. Yetersizlik, işe
yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur. Günlük iş ve sorumluluklarını
yerine getiremediklerinden, işe yaramadıklarından yakınırlar. Karamsarlık ve
umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma eğilimi yoğun yaşanır. Iyileşmeyeceğini,
iyileştirilmeye değmeyen biri olduğunu düşünür. Psikotik özellikli
depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir. Ayrıca kötülük görme,
nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir. Depresyonların 2/3’sinde ölüm düşünceleri,
%15’inde özkıyım girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha
fazladır. Depresyonlarda görülen özkıyım girişimleri özellikle yalnızken, başkalarının
yardım ulaştıramayacağı ortamlarda (sabaha karşı, kapıları kitleyerek, gizli
yerlerde), sonuca kesin ulaşacak yöntemlerle (ası, ateşli silah, yüksekten
atlama gibi) gerçekleştirilir. Çünkü hasta kesin olarak ölmeyi istemektedir. Yaşam
anlamsız ve gereksizdir, yaşamdan zevk alınamamaktadır, böylece yaşamanın da
bir anlamı yoktur.
Duygudurum: Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem, keder, üzüntü
belirgindir. Hasta bunları sözel olarak dile getirebilir. Ya da yüz
görünümünden, mimiklerinden anlaşılabilir. Sık ağlamaya görülür. Birlikte
bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun bunaltı depresyon için tipik
kabul edilir (sabah bunaltısı). Belirtiler bu dönemde ağırlaşır.
Bilitsel yetiler: Belirgin bir kayıp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik
nedeniyle kayıp varmış gibi görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda
demans açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya “depresif yalancı
demans” denir. Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü
görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir.
Fizyolojik değişiklikler: Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük,
gece sık uyanma, sabah erken uyanma), iştah bozuklukları (sıklıkla iştahta
azalma ve kilo kaybı), cinsel isteksizlik, menstürel düzensizlik, enerji kaybı
ve çabuk yorulma görülür. Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı kusma
gibi bedensel belirtiler görülebilir. Bu tür depresyon “maskeli depresyon”
olarak adlandırılır.
Ayırıcı Tanı :
A. Tıbbi hastalıklar: Pek çok tıbbi durum depresyon benzeri tablolarla
gidebilir. Bu nedenle iyi bir öykü, fizik bakı ve gerekli laboratuvar
incelemeleri yapılmalıdır. Ayrıntılı bir öykü bize yol gösterici olabilir. Örneğin
aşırı kilo kaybı ya da alımı, çarpıntı, terleme öyküsü varsa tiroid işlevleri
değerlendirilmelidir. Hastanın sürekli kullandığı ilaçlar önemlidir. Sadece
sürekli kullanılan ilaçlara bağlı olarak depresyon tablosu gelişmiş olabilir.
Depresyon ayırıcı tanısında akla gelen bozukluklar:
1. Nörolojik hastalıklar:
Serebrovasküler hastalıklar, demans, Parkinson hastalığı, epilepsi, tümör
(özellikle frontal lop tümörleri), enfeksiyon vb
2. Endokrin hastalıklar:
Adrenal bozuklukları (addison, cushing), tiroid hastalıkları (hipotiroidi),
paratiroid hastalıkları (hipo-hiper), vb
3. Enfeksiyon ve
enflamatuar hastalıkları: Viral pnömoni (özellikle yaşıl hastalarda),
Enfeksiyözmononükleozis (özellikle genç hastalarda), romatoid artrit, SLE,
tuberküloz, viral hepatit, AIDS, vb
4. Diğerleri:
Neoplastik hastalıklar (özellikle pankreas ve GIS kanserleri), kardiyopulmoner
hastalıklar, üremi, postoperatif durumlar, vitamin eksiklikleri (vit B12,
tiamin, niasin), vb
5. Kullanılan
ilaçlar: Özellikle uzun süreli bazı ilaç kullanımlarında ikincil olarak
depresyon görülebilir. Bunlar; antineoplastik ilaçlar (Vincristin, bleomisin), antihipertansif
ve kardiyak ilaçlar (propranolol, reserpin, lidokain, digital), steroidler ve
oral kontraseptifler, analjezikler (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar),
antibakteriyel ilaçlar (streptomisin, dapson, sülfanamid, tetrasiklin,
griseofulvin, metranidazol), simetidin, disülfiram, siproheptadin, salbutamol
gibi ilaçlardır.
B. Diğer ruhsal durumlar
1. Psikotik durumlar
2. Yeme bozuklukları
3. Anksiyete bozuklukları
4. Somatoform bozukluklar
5. Uyum bozuklukları
6. Maddeye bağlı bozukluklarıdır.
C. Yas: önemli ve sevilen yakın bir kişinin ölümü ile ortaya çıkan yas
belirtileri depresyona çok benzer. Birkaç haftadan birkaç aya dek sürebilir.
Yasta bireyin kendisine saygı ve bağımlılığı kaybolmaz. Kişi kendini derin bir
yitim içinde görse bile kendi değerini küçülmüş yitirmiş hissetmez. Uzadığı
takdirde bir depresyon düşünülebilir.
Gidiş ve Sonlanım:
Belirtiler başlangıçta hafifi olduğundan rahatsızlık belli olmayabilir. Çeşitli
bedensel yakınmalar, halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık nedeniyle diğer
hekimlere ya da uzmanlık dallarına başvurabilirler. Hafifi ya da orta derecede
depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4
ay)sürebilir. Ağır depresyonlar ise ortalama 10 ay sürer. Nöbetlerin uzunluğu
hastalığın gidişine, psikososyal etkenlere, tedavinin düzensiz ve eksik oluşuna
bağlı olabilir. Bir kısım hasta tedavi görmese bile kendiliğinden iyileşebilir.
Etkilenen hastaların %75’i genellikle ilk epizoddan sonraki 6 ay içinde ikinci
bir depresyon atağı geçirirler. Yaşam boyu geçirilen ortalama depresyon atağı 5
tir. Sonlanım genel olarak iyidir; %50 düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20sinde
kronik süreç gelişir. Ikinci ve üçüncü nöbetlerde sağaltımın hemen başlamaması,
ilk nöbetin uzun sürmesi , güç psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve
yetersiz sağaltım, ağır kişilik sorunları depresyonda süregenleşmeyi artırmaktadır.
Erken yaşta başlayan unipolar depresyon bozukluğunda nöbetler daha seyrek
olurken orta ve ileri yaştaki nöbetler daha sık aralıklarla gelişir. Kronik bir
depresyon olan distimi üzerine binmiş depresyonun prognozu daha kötüdür. Sıklıkla
kişilik bozukluğunun az olması, kişiliğin çevreye ve şartlara uyum yapma
yetisinin gelişmiş olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, erken tedavinin
başlanması, yaşın genç olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun
olması, madde bağımlılığının olmaması depresyonda olumlu sonlanım
belirtileridir.
MANI NÖBETINDE KLINIK ÖZELLIKLER
Ana belirti yükselmiş, taşkın duygudurumdur. Birlikte konuşma, çağrışımlar ve
hareketlerde hızlanma (psikomotor hızlanma) vardır. Psikomotor hızlanmanın yanısıra
büyüklük düşünceleri ve benlik kabarması tabloyu tamamlar.
Ruhsal Durum:
Genel görünüm: Canlı, aşırı hareketli, renkli giyinmiş, konuşkan ve çoşkuludur.
Ağır olgularda psikotik bulgular ve dezorganize davranışlar olabilir. Aşırı
hareketlilik nedeniyle hasta dağınık ve bitkin durumda olabilir.
Konutma ve ilitki kurma: Yüksek ses tonuyla ve hızlı ritmdedir. Konuşmanın arasına
girmek, kesmek zordur (baskılı konuşma). Insanlarla kolay ilişki kurar, ancak
ilişki yüzeyel ve kısa sürelidir. Bol, el kol hareketleriyle, yüksek sesle konuşma
görülür (logore). Konuşmada kelime oyunları, şakalar, konudan konuya atlama
olabilir.
Düşünce akışı: Düşünce akışı (çağrışımlar) hızlanmıştır. Düşünceler hızla
birbirini izler, konuşurken konudan konuya atlamalar olabilir, buna fikir uçuşması
(flight of idea) denir. Ancak çoğu kez anlattıklarından bir anlam çıkarılabilir
ve mantık bütünlüğü korunmuştur. Düşünceler genellikle birbirleriyle anlam ya
da uyak bağlantıları gösterirler (klang çağrışım).
Düşünce içeriği: Düşünce içeriği büyüklük ve kendine güven temaları ile
doludur. Benlik kabarmasını yansıtan düşünceler vardır. Kimsenin yapamayacağı işleri
yapacak güçtedir, üstündür ve yeteneklidir (büyüklük düşünceleri). Psikotik
özellikli manide büyüklük sanrıları ön plandadır, ancak duyguduruma uygun
olmayan kötülük görme (perseküsyon), alınma (referans) sanrıları da olabilir.
Duygulanım: Coşku, aşırı neşe (öfori), zaman zaman da öfke egemendir. Buna
yükselmiş, kabarmış duygudurum denir. Hastanın neşesi çevresindekilere de bulaşır.
Ara ara duygulanım değişkenliği (labilite) görülür. Gülerken birden ağlayabilir,
ağlarken gülmeye başlayabilir. Sıklıkla engellendiklerinde öfkeli, kızgın, saldırgan
olabilirler. Başlangıçta hafif bir hızlanma ve çoşku (hipomani) içinde olan
hastanın duyguları, hareketleri ve kabarması tırmanarak ağır bir taşkınlık
(mani) durumu ortaya çıkar.
Bilitsel yetiler: Bilinç açık, yönelim, bellek ve algılama yerindedir. Dikkat
kolayca dış uyaranlara çekilebilir (disraktibilite). Spontan dikkat artmış,
iradi dikkat azalmıştır. Psikotik özellikli manide algı bozuklukları (varsanı
ve yanılsamalar) görülebilir. Sıklıkla dfuyguduruma uygundur. Ağır dezorganize
tablolarda bilinç bozukluğu varmış gibi görülebilir.
Fizyolojik belirtiler: Uyku ileri derecede bozulur. Hasta günlerce uyumaz,
sürekli dolaşır, bir şeylerlerle uğraşır. Ertesi gün ise enerjik ve
hareketlidir. Iştahı artsa bile yemek yemeğe fırsat bulamaz, kilo verir. Cinsel
dürtülerini denetlemekte zorlanır. Bu enerjik davranışları nedeniyle bir süre
sonra yorgun düşer.
Manide Ayırıcı Tanı:
1. Şizofrenik bozukluk: Şizofrerniklerde görülen neşede bir acayiplik , anlaşılmazlık
ve belirtilen düşüncelerle bir uyumsuzluk vardır. Duygulanım tek düze ya da
uygunsuzdur. Sanrı ve varsanılar genellikle düzensiz , dağınık ve duygudurumla
uyumsuzdur. Mantık zinciri bozulmuştur. Hastanın anlattıklarından bir anlam çıkarmak
zordur. Bu nedenle de hastayla ilişki kurmak zorlaşır. Manik nöbet ataklar şeklinde
gider ve arada iyilik dönemleri bulunur. Şizofrenide ise hastalık genelde süreğendir.
Zaman zaman kismi düzelmeler olsa da rahatsızlığın izleri düzelme dönemlerinde
de görülür.
2. Sanrısal bozukluk
3. Kısa psikotik bozukluk
4. Tıbbi durumlara bağlı :
Nörolojik: Epilepsi, Fahr hastalığı, Huntington hast, Migren, Multipl Skleroz
Endokrin: Tiroid bozuklukları, postpartum bozukluklar, cushing hastalığı
Enfeksiyöz: AIDS, SLE
Diğer: Tümörler, travma, üremi, vitamin eksikliği (B12, C, niasin)
Ilaçlar: L dopa, bromokriptin, amfetamin, simetidin, baklofen, isoniasid
Gidiş ve Sonlanım: Hastaların çoğunda birkaç haftadan birkaç aya kadar nöbet
yatışır. Uygun sağaltımla bu süre kısalır. Bipolar bozukluk sıklıkla
depresyonla başlar, %10-20 yalnızca yineleyen mani şeklindedir. Mani atağından
sonra ilk 2 yılda %40-50 atak yineler. Aradaki iyilik dönemlerinde belirti
bulunmaz. Bipolar bozukluğun karışık (mikst) tipinde mani ve depresyon
belirtileri birbirleriyle içice geçer ve aynı zamanda birlikte bulunabilir.
Bipolar bozuklukta nöbetler arası iyileşme dönemleri kısa süreli olursa, ve yılda
en az 4 kez nöbet geliyorsa buna hızlı döngülü (rapid cycling) bipolar bozukluk
denmektedir. Mani nöbetlerinin kısa sürmesi, geç başlangıç, iyilik dönemlerinin
uzun sürmesi, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, madde alışkanlığının olmaması
olumlu sonlanım göstergeleridir.
Sağaltım :
Depresif Dönemin Sağaltımı
Depresif dönemin özellikleri, tipi, şiddeti, ayırıcı tanısı yapılarak
uygulanacak sağaltım yöntemi kararlaştırılır. Eğer atağın özellikleri yeterince
belirlenememişse, diğer uzmanlık dalları ile işbirliği gerekiyorsa, hasta
yemiyor, ,içmiyor, ilaç kullanmayı reddediyorsa, özkıyım düşünce ve girişimleri
varsa, psikotik özellikli depresyon ise, yeterli sağaltımı almasına karşın düzelme
olmamışsa hastaneye yatırılarak izlenmesinde yarar vardır. Böyle yemiyor,
içmiyor, fizik durumu kötüye gidiyorsa, konuşmuyorsa, ağır sanrıları, özkıyım
düşünceleri ya da girişimleri varsa çoğu kez en etkili ve hızlı sağaltım yolu
EKT (elektrokonvulsif terapi) dir.
Depresyon sağaltımında kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Etki açısından
antidepresanlar arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak yan etkileri açısından
farklılıklar göstermektedirler. Bu nedenle ilaç seçiminde yan etkiler dikkate
alınarak hastanın durumuna göre ilaç seçilmelidir. Özellikle hastanın daha önce
kullandığı ve yarar gördüğü ilaç ilk seçenek olmalıdır. Antidepresanların iyileştirici
etkileri 10-15 günden sonra başlar, yan etkileri ise bu 10-15 gün içinde
görülürler. Bu bilgilerin hasta ve yakınlarına ayrıntılı olarak verilmeleri
ilaca uyumu arttırır. Kullanılan ilaçların etkin dozda ve etkin sürede kullanılmaları
önemlidir. Bu nedenle depresyon belirtileri yatıştıktan sonra 6-9 ay süreyle
ilaç kullanılmalıdır. Erken ilaç kesilmelerinde yinelemeler görülebilir. Sağaltımda
öncelikle bir tür anridepresan ilaç verilmeli, 4-6 haftalık bir kullanımdan
sonra alınan yanıt değerlendirilmelidir. Gerekirse başka grup bir antidepresan
eklenebilir ya da değiştirilebilir. Sağaltıma dirençli olgularda tiroid
hormonu, lityum sağaltıma eklenebilir.
Manik Dönemin Sağaltımı:
Ağır manik atakta hastaneye yatırılarak sağaltım yapılmalıdır. Hastanın
beslenmesine, sıvı-elektrolit dengesine, temizliğine ve fizyolojik işlevlerine
özen gösterilmelidir. Başlangıçta hastaya antipsikotik ilaçlar verilmelidir. Ağızdan
almayı kabul ediyorsa bu şekilde, daha ağır durumlarda, uyumsuzluk durumlarında
parenteral yoldan yapılması uygun olacaktır. Gerekirse sedasyonu sağlamak için
benzodiazepinler eklenebilir. Akut mani sağaltımında antipsikotiklerle birlikte
ya da tek başına antimanik ve duygudurum düzenleyici özelliği olan lityumun
önemli bir yeri vardır. Akut durumda kan seviyesi 0.8-1.4 mEq/lt olacak şekilde
doz ayarlanmalıdır. Lityuma yanıt vermeyen durumlarda karbazepin ya da sodyum
valproat kullanılabilir. Eksite olan ve antipsikotiklerle denetlenemeyen
olgularda EKT etkili bir yöntem olabilir. Nöbet yatıştıktan sonra hasta ile
hastalığın türü, nöbetlerin sıklığı gözden geçirilir. Uzun süreli sağaltım, bakım
ve koruyucu önlemler hastaya ve ailesine açıklanır.
Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım:
Bipolar bozuklukta lityum koruyucu özelliği olan bir ilaçtır. Lityumun koruyucu
etkinliği %80 dolayındadır. Hastanın lityumu yıllarca düzenli alması, düzenli
kan düzeyi ölçümleri yaptırması, yan etkilere yönelik incelemeleri yaptırabiliyor
olması zorunludur. Lityum sağaltımı başlanmadan önce yan etkilere yönelik
böbrek, tiroid, karaciğer, kan ve kalp incelemeleri yapılmalıdır. Lityum başlandıktan
5-7 gün sonra lityum kan düzeyi ölçülür. Korunma amacı için uygun olan düzey
0.6-0.9 mEg/lt dir. Bipolar bozukluğun koruyucu sağaltımında lityum etkili
olmazsa karbamazepin, sodyum valproat da kullanılabilir.
DISTIMIK BOZUKLUK
Depresif belirtilerin daha hafif düzeyde en az 2 yıl boyunca sürdüğü bir klinik
tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %6 dolayındadır. Daha süregen gidişli bir
durumdur. Depresyonun vegetatif belirtileri daha ön plandadır. Antidepresan
ilaçlarla sağaltımı yapılır.
SIKLOTIMIK BOZUKLUK
En az 2 yıl süreyle hipomani ve major depresif bozukluğu karşılamayan nöbetler
halinde gidiş gösteren bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %1 dolayındadır.
Antidepresanlar, antipsikotikler ve lityum sağaltımında kullanılabilir.
Bunların dışında genel tıbbi duruma bağlı, madde kullanımına bağlıduygudurum
bozuklukları görülebilir.
KAYNAKLAR
1. Abou-Saleh MT, Coppen AJ: Acute treatmnet, long-term management, and
prophylaxis of affective disorders. Psychiatr Annals 1987; 17: 301-308.
2. Akiskal HS: Clinial features in: Comprehensive textbook of psychiatry Vol1
(eds) Kaplan HI, Saddock BJ.6th edition. Williams&Wilkins, Baltimore, 1995:
sf: 1123-1151
3. American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV). APA, Washington DC, 1994.
4. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994; 151 (12, supplement):
1-31.
5. Coryell W, Scheftner W, Keller Endicott J, Maser J, Klerman GL: The enduring
pschosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry 1993; 150:
720-727.
6. Frances A, Docherty JP, Kahn DA: Treatment of bipolar disorder. J Clin
Psychiatry 1996; 57 (Supplement 12A): 11-39.
7. Gabbard GO: Psychodynamic etiology: in: Comprehensive textbook of psychiatry
Vol1 (eds) Kaplan HI, Saddock BJ.6th edition. Williams&Wilkins, Baltimore,
1995: sf: 1116-1122.
8. Geber M, Gath D, Mayou R, Cowen P: Oxford textbook of psychiatry. 3rd
edition. Oxford Univ. Press, Londra, 1996.sf:197-245.
9. Hollon SD: Review of psychosocial treatments for mood disorders: in: Current
psychiatric therapy (ed) Dunner DL. WB Saunders Company, Philadelphia,
1993:240-245.
10. Mukherjee S, Sackeim HA, Schnurr DB: Electroconvulsive therapy of acute
manic episodes: a review. Am J Psychiatry 1994; 151: 169-176.
11. Nathan KI, Musselman DL, Schatzeberg AF, Nemeroff CB: Biology of mood
disorders in: Textbook of psychopharmacology (eds) Schatzberg AF,Nemeroff CB.
American Psychiatric Press, Washington DC, 1995: sf: 439-478.
12. Post RM: Mood disorders: acute mania in: Current psychiatric therapy (ed)
Dunner DL. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993:204-209.
13. Tollefson GD: Major depression in: Current psychiatric therapy (ed) Dunner
DL. WB Saunders Company, Philadelphia, 1993: 196-203.
14. Öztürk MO: Ruh sağlığı ve bozuklukları.5. Baskı. Ankara, Medikomat, 1994.
15. Schou M: Lithium prophylaxis: myths and realities. Am J Psychiatry 1989;
146: 573-576.
Doç.Dr.Nurgül Özpoyraz, Dr.Lut Tamam
