Pasif-Agresif Kişilik Bozukluğu (PAKB)
Pasif-agresif kişilik bozukluğunun göze çarpan en belirgin özelliği, dıştan gelen herhangi bir isteğe, engelleme ve tepki gösterme davranışlarıyla karşı koyulmasıdır. Sözkonusu bu davranışlar işi erteleme, kalitesiz iş yapma ve unutma biçiminde kendini gösterir. Bu insanlar mesleki ve sosyal alanlarda standartların altında bir performans gösterirler. Tahmin edilebileceği gibi bu özellikler pek çok kişide görülebilir ama PAKB olan bireylerde kronik ve esnetilemeyen bir davranış örüntüsü haline gelmiştir.
PAKB olan bireyler herhangi bir konuda insanlarla doğrudan yüzyüze gelerek sorunları çözmekten kaçınırlar ve bunun tehlikeli olabileceğine inanırlar. Kaçınan (avoidant) kişilik bozukluğu olan bireyler, başkaları tarafından reddedilme ve yanlış değerlendirilme korkusu nedeniyle atılgan davranışlardan kaçınırken, PAKB olan bireyler yüzleşmeyi başkaları tarafından kontrol edilme ve davranışlarına müdahale olarak yorumlarlar. Bu kişilerden istemediği bir işi yapması istendiğinde, bu isteğe gücenme ve bu gücenmişliği davranışlarla ifade edememe özellikleri birleşerek pasif olarak işi engelleyici bir tarz ortaya çıkar. Buna ek olarak, iş ile ilgili sorular soran kişiye/kişilere kızma, onların önerilerini önemsememe ve göz ardı etme gibi davranışlar gözlenir. Işte ve okulda yapmak zorunda oldukları görevlerinin bulunması nedeniyle de kızgınlık ve gücenmişlikleri artar. Otorite figürleri genellikle keyfi ve adaletsiz olarak algılanır. Bu özellikleri ile tutarlı olarak diğer kişilerle problemleri olduğunu kabul etmez ve bu problemlerinin, yaşadıkları güçlüklerinin nedeni olduğunu göremezler.
Milon (1969) bu özelliklere ek olarak, bu kişilerin sürekli olarak karamsar ve kötümser bir ruh hali içerisinde olduklarını, başka bir deyişle, her ne olursa olsun olayın negatif yönüne odaklandıklarını belirtmektedir.
Tarihsel Bakış
Pasif-agresif kişilik kavramı üzerinde uzun yıllar çalışılmış, ancak terim II. Dünya Savaşı’na kadar netlik kazanamamıştır. 1945’de “immaturity reaction” kavramı askeri birimler tarafından çaresizlik, pasiflik, tepkilerde yetersizlik veya saldırganlık gibi rutin askeri stresleri tanımlamak için kullanılmıştır. 1949 yılından sonra ise, Askeri servislerin yayınladığı teknik bültende bu tür davranış özelliklerini tanımlamak amacıyla “pasif-agresif” terimi kullanılmıştır. DSM-I’ de ise kendi içinde üç alt kategoriye ayrılmıştır: Pasif-agresif, pasif-bağımlı ve agresif. Pasif-bağımlı tip olarak adlandırılan alt kategori çaresizlik, kararsızlık ve başkalarına yapışma gibi özellikleri taşıyan ve bizim bağımlı kişilik bozukluğu olarak tanımladığımız bozukluğa benzemektedir.
Pasif-agresif ve agresif tip ise engellenmeye karşı gösterilen tepki açısından farklılık gösterirler. Tahmin edileceği gibi agresif tip sinirlilik, kızgınlık ve tepinme nöbetleri gibi reaksiyonları ve davranışları kapsarken, pasif-agresif tip somurtma, inatçılık, ağırdan alma, yetersizlik ve engelleme gibi pasif yollarla saldırganlığın gösterilmesini kapsar. DSM-II’de pasif-agresif alt tipi ayrı bir kategori halinde, DSM-I’de yer alan diğer iki kategori ise “diğer kişilik bozuklukları” adı altında sınıflandırılmıştır.
DSM-III’de ise yalnızca pasif-agresif kişilik bozukluğunun ayrımı yapılmakla kalmamış, bağımlılık özellikleri taşıyan kişiler de “bağımlı kişilik bozukluğu” adı altında ayrı bir kategoriye yerleştirilmişlerdir.
Psikopatoloji ile uğraşan ilk teorisyenler, PAKB’nun özelliklerine çok benzeyen bir kişilik tipi tanımlamışlardır. Örneğin Kraepelin (1913) ve Bleuler (1924), olaylara negatif bir tarz ile tepki gösteren kişilerden söz etmektedirler. Kraepelin, bu kişilerde aşırı duygusal dalgalanmalar ve negatif deneyimlere aşırı tepki gösterme gibi özelliklerin görüldüğünden söz ederken, Bleuler, müdahale edildiğinde kendilerini engellenmiş hissetme ve sinirlenme gibi özelliklere değinmektedir.
Diğer psikoanalitik teorisyenler de benzer özellikler üzerinde durmaktadırlar. Örneğin Reich (1945), sürekli olarak şikayet eden ve diğer insanlara karşı pasif saldırganlık sergileyen bir mazoşistik kişilik tipini tanımlamaktadır. Bu kişiler, hoş olmayan duyguları ve bağımsız uyaranları tolere etme yetisinden yoksundurlar.
Araştırma ve Deneysel Veriler
PAKB ile ilgili olarak çok az araştırma yapılmış olmasına rağmen, bunlardan iki tanesi bozukluğun özelliklerini test etmeye yöneliktir. Whitman, Trosman ve Koening (1954), DSM-I kriterlerini göz önünde bulundurarak, ayaktan tedavi gören 400 hasta ile yaptıkları bir çalışmada en sık rastlanan kişilik bozukluğu tanısının pasif-agresif tip olduğunu ve bunların %23’ünün bağımlı tip, %19’unun ise pasif-agresif tip kriterlerini karşıladığını belirtmektedirler. Ayrıca erkekler kadınlardan iki kat daha fazla PAKB kriterlerine uymaktadırlar. Bu kişilik bozukluğu ile en sık birlikte görülen bozukluklar ise anksiyete (%41) ve depresyon (%25) dur. Hem pasif-agresif hem de pasif-bağımlı alt tiplerinde, suçluluk ve misilleme korkusu nedeniyle saldırganlık açık bir biçimde gösterilememektedir. Bu nedenle, tedavi planı yapılırken, saldırganlık korkusu ve bağımlılık konuları tedavinin anahtar bileşenleri olarak göz önünde bulundurulmalıdır.
Small, Small, Alig ve Moore (1970), DSM-II kriterlerine göre PAKB tanısı alan 100 hastayı 7 ve 15 yıllık aralarla izleyerek bir çalışma gerçekleştirmişlerdir. Bu çalışma bulgularına göre, duygusal ve somatik şikayetlerin sürdüğü dönemlerde kişilerarası ilişkilerde yaşanan güçlük, semptomatolojinin temel özelliği olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca depresif ve alkol bağımlılığı olan kişilerde pasif-agresif kişilik özelliğinin yüksek oranda görüldüğü de belirtilmektedir.
Bilişsel Terapi Yaklaşımı
PAKB olan bireylerin otomatik düşünceleri, onların olumsuz bakış açısı ve bağımsızlık gibi özelliklerini ve dirençlerini yansıtır. Örneğin insanlardan gelebilecek herhangi bir isteği fazla sırnaşıkça ve talepkar bulabilirler. Tepkileri ise, bu isteği gerçekten yerine getirip getirmemeyi isteyip istemediklerini düşünmeden, otomatik olarak reddetmektir. Diğer insanların kendilerini kullanmak istediklerini düşünür ve değersiz oldukları duygusuna kapılırlar. Bu olumsuzluk, düşüncelerinde bir saplantı halindedir. Bu kişiler birçok olaya olumsuz olarak yaklaşırlar. Nötr ya da olumlu olaylarda dahi olumsuz yönleri arar ve bunlar üzerinde yoğunlaşırlar. Bu durum, depresyonda görülen olumsuz düşünce tarzından farklıdır: Depresif kişiler, çevre veya gelecek ile ilgili kendine zarar verici veya negatif düşünceler üzerine odaklanırlarken, pasif-agresif kişiler diğer insanların kendilerini takdir etmedikleri veya kendilerini kontrol etmeye çalıştıklarını varsayar, bunların üzerine odaklanırlar. Birisinden negatif bir geribildirim aldıklarında kendilerinin yine yanlış anlaşıldığını düşünürler. Olumsuz otomatik düşüncelerin bu denli çok olması, bu hastaların hissettikleri öfkenin bir belirtisidir. Bu hastalar olayların bir “kesin”lik çerçevesi içinde gelişmesini isterler ve belirsiz bir durum ile karşılaştıklarında toleransları çok düşük olur. Bu katılık, obsesif-kompulsif kişilikte görülen doğrudan hedefe yönelme saplantısından farklıdır. Pasif-agresif davranış bozukluğu olan kişinin önem verdiği şey, elde etme olayından çok başkalarına bağımlı olmama halidir. Belirleyici bazı otomatik düşünce tarzları aşağıdadır:
· Bana bunu yapmamı ne cesaretle söylerler.
· Ben ne yapmak istersem onu yaparım.
· Yaptığım bu iş için kimse bana kredi vermiyor.
· Insanlar beni kullanıyorlar.
· Hiçbir şey benim istediğim gibi gitmiyor.
· Insanlar bana daha çok saygı göstermeliler.
Tüm bunlara ek olarak, bu hastalar atılgan davranışlar gösterme konusunda zorluklar yaşarlar. Yani, başkaları ile çatışmaya girmenin kötü birşey olduğuna, onaylanmama ve kabul görmemeye yol açabileceğine inanırlar. Kendilerini gösterme konusunda başarısız oldukları halde başkalarının isteklerine boyun eğmeyi de gücendirici birşey olarak algılarlar. Kendilerinden yapılmasını istenenleri doğrudan veya dolaylı olarak yapmazken, başkalarının işini de pasif olarak bozmaya çalışırlar. Kendi çelişkilerini açıkça ortaya koymaktan ve boyun eğmekten kaçınırlar. Kuralları, insanların onları razı etmek için kullandıkları birer araç olarak görür, başkalarının da o kurallara uymak zorunda olduklarını göz ardı ederler. Durumu yalnızca kendi cephelerinden görürler ve kendilerine haksızlık edildiğine inanırlar. Örneğin bir hasta kendisine fatura verilmediği için sinirlenmiş, bir randevu ayarlamaktan da kaçınarak terapistin telefonlarını ve mektuplarını da cevapsız bırakmıştı. Öfkeli telefon konuşmaları başlayıncaya kadar, sorunun, faturasını alamaması olduğunu açıklamamıştı. Güdülerini gizleme konusunda son derece ihtiyatlı olan paranoid kişilik bozukluğuna sahip bireylerin tersine, bu hasta kendisine haksızlık edildiğini düşünmekteydi. Park yasağının olduğu bir yere arabasını park ettiği için arabası polis tarafından çekilen bir hasta da, bu konu ile ilgili kural çok belirgin olmasına rağmen arabasının çekilişine çok sinirlenmişti.
Pasif-agresif kişiler, kısmen de olsa zayıf olan sosyal ve mesleki performansları nedeniyle karamsar bir bakış açısına sahiptirler. Hayatın çekilmez olduğuna inanırlar ve olumsuz deneyimleri üzerinde yoğunlaşırlar. Sanki herşeyi bir olumsuzluk süzgecinden geçirmektedirler. Genellikle olumsuz bir tutum içerisinde olan depresif hastalardan farklı olarak, çok çalışmanın kendilerine yaşamsal ödüller sunmasını beklemezler. Bu kişiler kendilerini kaderin bir kurbanı olarak görürler ve kendi tavırlarının yaşamlarını ne denli etkilediğini açıkça göremezler. Olaylar iyi gitmeye başladığı zaman, olumsuz bir şeyin gelmek üzere olduğunu düşünürler. Bu tip düşünce biçimlerinden bazıları aşağıda verilmiştir:
· Insanlar beni anlamıyor.
· Hayat çekilmez. Hiçbir şey benim istediğim gibi değil.
· Eğer izin verecek olursan insanlar seni kullanır.
· Ne yaparsan yap, hiçbir şey istediğin gibi gitmez.
· Insanlara açık olmak tehlikelidir.
· Kurallar keyfi ve beni boğuyorlar.
Davranış
PAKB olan bireylerin davranışları, onların bilişsel örüntülerini yansıtır. Işi erteleme ve kalitesiz iş yapma gibi pasif-karşıtsal bir davranış, bir işi yapmak zorunda olmanın yarattığı gücenme duygusundan kaynaklanan bilişler ile ilgilidir. Erteleme yönünde bir tutum takınmak, direnci göstermenin en kolay yoludur. Bazı durumlar ile karşı karşıya kaldıklarında ters bir sonuç ile karşılaşma riskini göze alamadıklarından ve etkin bir biçimde davranma yeteneğinden de yoksun olduklarından dolayı, talepler karşısında pasif olarak geri çekilme yolunu seçerler. Yerine getirmeleri gereken bir görev ya da yükümlülük ile ilgili istenmeyen bir sonuç ile karşılaştıklarında, bu sonuçlara nasıl uyum sağlayacakları ve başa çıkacaklarını düşünmek yerine, otorite sahibi kişilere kızar, sinirlenirler. Bu kızgınlık nadir olarak dışa vurulur ama aslında pasif bir misilleme yoluyla (örneğin sabotaj) ortaya çıkar. Terapi sırasında bu durum, seanslara para ödememek veya terapist ile işbirliğine girmeyi reddetmek şeklinde kendini gösterir. Randevusunu unutan pasif-agresif bir hasta buna örnek olarak verilebilir. Terapist bu hastaya ilk uygun zaman olan 2 gün sonrası için randevu vermiş ama hasta, hem ilk randevunun kaçırılmasına hem de ikinci randevunun hemen verilmemesine sinirlendiği için telefonu kapatmadan önce “eğer hala yaşıyor olursam gelirim” demişti. Hastanın gösterdiği bu tepki, ya terapistin ilk görüşmelerinden önce hasta ile ilişki kurmasını gerektirecek veya ilk randevuya kadar terapistin endişelenmesine neden olacaktır.
Duygu
Pasif-agresif davranış bozukluğu olan hastalarda görülen en belirgin negatif duygusal haller kızgınlık ve sinirliliktir. Keyfi standartlara uymalarının beklendiğini ve her zaman yanlış anlaşıldıklarını veya takdir edilmediklerini düşündükleri için bu durum pek şaşırtıcı değildir (Örneğin bir hasta, kasabasındaki sokak işaretlerinin okuyamayacağı kadar küçük olmasından dolayı kızgındı). Bunun yanısıra hedeflerini kişisel ve profesyonel olarak sınıflandırmada güçlük çekerler. Davranış ve tutumlarının, yaşadıkları problemlerin nedeni olduğunu görmedeki başarısızlıkları, onların kızgınlık duygularını daha yoğun yaşamalarına ve çevrelerinin onların işini bir kez daha bozduğuna inanmalarına neden olur.
Yaşadıkları kızgınlık ve öfkenin yanısıra, dışsal kontrole karşı hassas olmaları nedeniyle diğer kişilerin getirdiği öneriler kendi özgürlüklerine müdahale olarak yorumlanır. Diğer insanlarla birlikteyken, hem bu kişiler tarafından kontrol edilmeyi beklerler hem de buna şiddetle karşı çıkarlar.
Terapiye Başvurma Nedenleri
Pasif-agresif kişilik bozukluğu olan hastaların terapiye başvurma nedenlerinin başında, diğer insanların beklentilerine direnç göstermeleri ve bu insanlardan şikayetçi olmaları gelmektedir. Bu durum evlilik ilişkisinde olduğu kadar işçi-işveren ilişkisinde de ortaya çıkabilir. Eş tarafından yapılan şikayetler genellikle hastanın ev işleri ile ilgili herhangi bir sorumluluk almak istememesi ile ilgilidir. Bir kadın, kendisinin de kocasının davrandığı gibi davranıp, isteklerini cevapsız bırakarak ilişkiyi bitirmekle tehdit edene kadar kocasının davranışlarını değiştirmediğini söylemişti. Bu noktada hasta, eşi kendisini tekrar ilişkiye adayana kadar onunla geçici bir işbirliğine girişmiş, sonra eşinin isteklerine karşı geri çekilmesi ve direnişi yeniden başlamıştır. Bu tip hastalar bazen de işverenleri tarafından, iş yerinde kuralları önemsemedikleri ve işi ağırdan aldıkları için tedaviye girmeye zorlanırlar.
Bu hastaların tedaviye başvurmalarının başka bir sebebi de depresyondur. Depresyona neden olan faktör ise hem kişilerarası ilişkilerde hem de iş yaşantısında sürekli olarak ödülden yoksun kalmalarıdır. Örneğin dıştan gelen taleplere karşı gösterdikleri direnç, hayatlarında hiçbir şeyin doğru gitmediği yolunda bir inanca kapılmalarına neden olabilir. Dahası, çevrelerine bakış açıları (örneğin, başkaları tarafından kontrol edilmeye yatkın olmaları), onları tüm dünyaya karşı olumsuz düşünceler beslemeye sevk eder. Bu durum ise genellikle kronik bir distimik bozukluk ile sonuçlanır. Hatta, bu hastalar bir başarısızlık veya kayıp ile karşılaştıklarında yaşadıkları depresyonun şiddeti daha da artar.
Değerlendirme Stratejileri
Pasif-agresif kişilik bozukluğu olan bir hasta ile görüşme yapılırken, hastadan tüm bilgileri almanın güç olacağı gözönünde bulundurulmalıdır. Bu hastalar, sorulara eksik veya kısa cevaplar verebilir ya da başka bir tanı grubundaki hastanın kolayca cevaplayabileceği bir soru karşısında sinirli bir tavır sergileyebilirler. Her ne kadar soruları cevaplandırırken aktif bir görünüm sergileseler de, ya doğrudan cevap vermekten kaçınır ya da gereksiz bir sürü detay üzerinde dururlar. Bunu yaparken de “bu soruya cevap vermek zorunda değilim” veya “bu soruları soran kişi beni kontrolü altına almaya çalışıyor” şeklinde düşünebilirler. Bu olumsuz tutum tarzı, hayatlarının çok zor olduğu, hiçbir şeyin kendi istedikleri gibi gitmediği yolunda bir değerlendirme yapmalarına neden olur. Yaşadıkları güçlüklere nasıl katkıda bulunduklarını düşünmek yerine, başkalarını suçlamayı tercih ederler.
“Insanların beni yönetmelerine izin vermeyeceğim” şeklindeki bir tutum, kuşkusuz PAKB tanısı koymak için yeterli değildir. Kişinin akademik, sosyal ve mesleki aktiviteleri ile ilgili bilgileri de almak gerekir. Bu hastalar, genellikle “yanlış başlangıç” ve hedeflere ulaşma yolundaki başarısız girişimlerini anlatacaklardır. Bu örüntü depresif bir hastada görülenden daha kroniktir. Patronlarının onlara haksızlık ettiğinden, iş hayatında gerekli özgürlüğün verilmediğinden veya farklı muamelelerin kurbanı olduklarından dolayı işlerini kaybettiklerini söyleyebilirler. Paranoid hastalar da farklı muamele gördüklerinden ve diğerleri tarafından sömürüldüklerinden bahsetmelerine rağmen, PAKB olan hastalardan daha ihtiyatlıdırlar. PAKB olan hastalar, işlerini kendi yöntemleriyle halletmekten çok, diğerlerinin onlara ne derece karıştığı ile daha yakından ilgilidirler.
Bir tanı konulduğunda, hastanın sosyal becerilerinin değerlendirilmesi, tedavi planının yapılmasında yardımcı olur. Bazı hastalar kendilerini uygun bir biçimde ifade edebilme becerisine sahip olmalarına rağmen, işlevsel olmayan tutumları nedeniyle bu becerileri kullanamayabilirler. Yani, birçok pasif-agresif hasta uygun sosyal davranışlar sergilerken, bazıları uygun sosyal tepkiler gösterebilecek beceriye sahip olmayabilirler. Böyle bir durum, tedavi planının önemli bir bileşeni olabilir.
Klinik Stratejiler
Kişilik bozukluğu olan hastalar tedaviye başladıklarında, davranış ve düşünceler üzerindeki uzun süreli değişimlere genellikle ilgi duymaz, bunun yerine depresyon gibi bir Eksen I bozukluğu veya diğer insanlardan gelen baskılar nedeniyle tedaviye başlarlar. Bu durum özellikle, yaşadıkları güçlüklerin kendilerinden değil de diğer insanlardan kaynaklandığına inanan PAKB olan hastalar için geçerlidir. Bu nedenle yapılacak ilk iş, hastayı tedaviye başvurmaya iten sebebin saptanması olmalıdır.
Pasif-agresif hastalar ile çalışırken izlenebilecek ilk strateji, bu hastalara işbirlikçi bir tavır ile yaklaşmaktır. Bu her ne kadar bilişsel terapide uygulanan genel bir kural da olsa, PAKB olan hastalarda otorite figürlerini reddetme eğilimi bulunduğu için, ayrı bir önem taşır. Önemli olan, tedavide aktif olarak seçim yaptıklarını ve terapist tarafından manipüle edilmediklerini ya da yönlendirilmediklerini farketmeleridir. Terapist, hastanın kendi seçtiği konular ya da problemler üzerinde konuşmasını sağlayabilir, daha sonra ise hasta, sorunlarının neler olduğunu bulabilmesi için kendi stratejilerini geliştirmesi yönünde teşvik edilir. Bu yöntem, hastanın bağımsızlık konusundaki arzularını gerçekleştirmek, aynı zamanda da pasif yaklaşımlarını kırmak konusundaki çalışmalar esnasında yardımcı olur.
PAKB olan hastalarla ilgili olarak tedavide izlenebilecek ikinci strateji, onların otomatik düşüncelerinin farkına varmalarını sağlamaktır. Bu hastalarda içgörünün zayıf olması, zihinsel süreçlerinin, duygu ve davranışlarıyla nasıl bir ilişki içinde olduğunu görmelerine engel olabilir. Oldukça yaygın olarak kullanılan bu strateji, tedavi planının özünü oluşturabilir ve bilişsel modelin rasyonelinin anlatıldığı tedavinin erken aşamaları bu strateji için en uygun zamanlardır. Düşüncelerinin daha fazla farkına varmaları sayesinde bu hastalar, negatif duygu ve işlevsel olmayan davranışlara yol açan otomatik düşüncelerini tanımlamayı öğreneceklerdir.
Önemli olan diğer bir strateji, terapistin tedavide tutarlı davranmasıdır. Zaman, ücret v.b konulardaki kurallar titizlikle uygulanmalıdır. Bu hastalar, problemlerinin kaynağı olarak diğer insanları gördükleri ve onları suçladıkları için izlenen bu strateji, hastanın tutum ve davranışlarının nasıl olumsuz sonuçlar doğurduğunu ona göstermekte yardımcı olur. Örneğin hasta bir seansa geç geldiğinde (ki bu tip hastalar bunu sık sık yaparlar) terapist terapiyi her zamanki saatinde bitirecektir. Bu geç kalma durumu, eğer terapist ve terapiye karşı tipik bir pasif-agresif tepki ise, terapist bu konu üzerinde durabilir. Buradaki otomatik düşünce “zamanında orada olmak zorunda değilim, hiç kimse bana ne yapacağımı söyleyemez” türünde bir düşünce olabilir. Konu üzerinde konuşma yoluyla terapist hastaya düşünce ya da davranışları doğrudan olmayan (indirect) yollar yerine, doğrudan (direct) iletmesini öğrenmesinde yardımcı olabilir.
PAKB olan hastaların tedavisinde yardımcı olacak diğer bir strateji de, onların diğer insanlarla olan ilişkilerine odaklanmaktır. Örneğin hasta, birisine karşı kızgınlık duyuyor ve tepkisini işini iyi yapmayarak gösteriyorsa, bunun altında “insanlar cezalandırılmalı” ya da “her ne olursa olsun istediğim gibi yapacağım” türünde inançlar yatabilir. Bunların avantaj ve dezavantajları belirlenmeli ve alternatif stratejiler üretilmelidir.
Özel Teknikler
Bu genel stratejiler ile birlikte, PAKB olan hastaların biliş, duygu ve davranışlarını tanımlamakta kullanılabilecek birkaç özel teknik de mevcuttur. Özellikle otomatik düşüncelerin belirlenebilmesi için pek çok yöntem vardır. Duygusal değişimler esnasında oluşan otomatik düşünceler seanslar sırasında tanımlanabilirken, seanslar arasında geçen süre içerisinde oluşan otomatik düşünceler ev ödevleri ile yakalanabilir. Örneğin bir hasta seans sırasında sinirlenebilir ve “hiçbirşey yapamıyorum, beni baskı altında tutuyorsunuz” türünde bir şikayette bulunabilir. Bu durum, hastanın getirilen önerilere veya taleplere karşı direnç oluşturduğunu gösterebilir. Bu noktada terapist ve hasta, bu düşüncelere neden olan bilişleri yakalamaya çalışmalıdır. Genellikle iki tür biliş vardır. Bunlardan ilki depresyon ve sinirlilik gibi negatif duygulara yol açar, ikincisi ise hastanın kendisinden istenenlere, taleplere karşı geliştirdiği bilişlerdir (Örneğin: Niçin insanlar beni bu işleri yapmaya zorluyor?). Bu bilişler tanımlandıktan sonra terapist ve hasta, bunların geçerliliği ile ilgili verilerin olup olmadığını değerlendirebilir ve alternatifler ya da daha geçerli açıklamalar üretebilirler.
Otomatik düşünceleri belirlemek amacıyla hastaya verilen ev ödevlerini hastanın yerine getirmesi, hastanın anksiyete ve depresyonunda rol oynayan otomatik düşüncelerinin saptanmasında yardımcı olur. Bu ödevlerin yapılmaması da yararlıdır çünkü; yapılmamasına neden olan bilişler üzerinde çalışma imkanı sağlar. Örneğin kendisinden hafta içerisindeki otomatik düşüncelerini kaydetmesi istenen bir hasta, bunları kaydetmeyi birkaç kez düşündüğünü ama her seferinde de “niçin? Bunun faydalı olabileceğine inanmıyorum, hiçkimse bunu yaptığım için bana birşey vermeyecek” gibi düşüncelere kapıldığını belirtmişti.
Bu hastalar ile işbirliği kurmak, önemli tekniklerden birisidir. Her seansın başlangıcında o seansın içerik ve yapısı hasta ve terapist tarafından birlikte planlanmalı, gündem oluşturulmalıdır. Her bir seansın sonunda ve özel müdahalelerden sonra geribildirim verilmelidir. Bu, hastanın izlenen prosedürün mantığını anlayıp anlamadığından emin olmayı sağlar ve terapist ve terapi hakkında varolabilecek olumsuz bilişlerin ortaya çıkma olasılığını artırır.
Davranışın analiz edilmesi de genellikle yararlı bir yöntemdir. Örneğin, “bu toplantıya gitmemeliyim” veya ”toplantı kötü bir zamanda” gibi düşüncelerle işyerindeki toplantıya gitmeyen bir hasta, bu gitmeme davranışının, işyerinde kendisine yapılan haksızlığın ve bundan kaynaklanan mutsuzluğunu aktarmanın iyi bir yolu olduğuna inanıyor olabilir. Bu davranışın analizi, toplantıya gitmemenin aslında olumsuz sonuçlar doğurduğunu ortaya çıkartabilir. Bu noktada hasta ve terapist, memnuniyetsizliği toplantıya gitmemek gibi dolaylı bir yolla aktarmaya çalışmak yerine, doğrudan aktarma yollarını tartışabilir.
Hastalığın Tekrarını Önleme
Hastalığın tekrarını önlemek için başvurulabilecek en iyi yöntem takip seansları düzenlemektir. Diğer kişilik bozukluklarında da olduğu gibi PAKB olan hastaların işlevsel olmayan düşünceleri, bu düşünceleri tetikleyen ortamlar ile karşılaşmadıkları sürece ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle hastayı olumsuz olarak etkileyebilecek olan durumlar iyi tesbit edilmelidir. Otomatik işlevsel olmayan örüntüler kadar, akılcı ve işlevsel bilişler ve davranışlar da saptanarak kaydedilebilir. Izleme seansları, hastanın yeniden işlevsel olmayan örüntüler içerisine girmesini engelleyecektir. Bu seanslar esnasında başarılı stratejiler yeniden gözden geçirilebilir, problem alanları belirlenebilir ve potansiyel sorunlar tartışılabilir. Hastaya terapinin, çeşitli durumlarla etkili bir biçimde başa çıkabilmek için bir araç olduğu anlatılmalıdır. Stresli bir durum ile karşılaşıldığı zamanlarda, bu stresle başa çıkabilmek için hastanın terapiye tekrar ihtiyaç duyması normal bir durumdur.
Terapistlerin Karşılaşabileceği Sorunlar
PAKB olan hastalarla çalışmak, onların olumsuz tutumları ve problemleri ile başa çıkmada alternatif yolları kullanma konusundaki gönülsüzlükleri nedeniyle, şüphesiz çok zordur. Buna ek olarak bu hastalar tedavi esnasında ücret, seanslara zamanında gelme ve güvenirlik gibi pratik konularda da güçlük çıkartırlar. Bu sorunları en aza indirgemek için, terapi sırasında hasta ile işbirlikci bir yaklaşıma girmek doğru olacaktır. Örneğin hastaya verilecek bir ev ödevi ile ilgili olarak onun da fikri alınmalı, ne kadar yararlı olacağını kendisinin bulmasına çalışılmalıdır. Hastanın kendi küçük hedeflerini geliştirmesini sağlamayı denemek en iyisidir, ancak bu, terapinin ilk aşamalarında beklenmemelidir. Terapistin, PAKB olan hastaların tavırlarını, sonradan edinilmiş ve öğrenilmiş hastalıklı davranışlar olarak kabul etmesi ve kişisel yaklaşmaması daha yararlı olacaktır. Bu hastalarla çalışılması güç de olsa, önemli gelişmeler sağlanabildiği gözlenmiştir.
Kaynak: Beck, A.T. & Freeman, A. (1990). Passive-aggressive personality disorder. Cognitive Therapy of Personality Disorders (pp. 333-358). NewYork: The Guilford Press.
* Ankara Üniversitesi, DTCF Psikoloji Bölümü
A.T. Beck ve A. Freeman
Özet Çeviri: Araş. Gör. Ayşegül Durak Batıgün*
